Despre termeni medicali

Totdeauna s-a spus despre medici că folosesc limbaje criptice și complicate atunci când vorbesc despre boli și bolnavi. E adevărat, dar este pe deoparte un mod practic de exprimare, iar pe de alta parte un drept câștigat printr-un program de învățare întins pe o grămadă de ani (și acum medicina este cea mai lungă perioadă de studii universitare în toata lumea).

De ce practic? Pentru ca e mai simplu să spui sdr. Gilbert decât hiperbilirunemia neconjugată nonhemolitica ereditar, sau boala Bornholm decât pleurodinia epidemică cu virus Coxsackie B.

De ce un drept câștigat? Pentru că medicina nu se învață de pe forumuri sau din știrile de la televizor și nici din Formula As. Iar atunci când reprezinți o televiziune sau o publicație importantă cred ca ar fi cazul să trimiți la o conferunță de presă, sau pentru un interviu cel puțin un jurnalist familiarizat cu termenii medicali, sau în cel mai rău caz familiarizat cu DEX, sau cu dicționarele de pe internet.

Aud mereu: virusul piocianic, pacienții de la Colectiv infestați încât nu mă pot întreba: băieții și fetele astea au habar de termenii pe care-ifolosesc? Uneori nu sunt familiarizați cu ei nici medicii care nu se întâlnesc cu aceste situații frecvent. Pe un canal serios de televiziune un confrate aseară vorbind despre mizeria din spitale tot îi tragea cu cinetobacter, probabil oscilând între acinetobacteri și citrobacter. Ori acum e cazul să dăm niște lămuriri, utilizând nu marile tratate de patologie ale lumii de care au auzit toți proștii care se uită la serialele cu medici, ci dicționarele românești sau străine.

Infestare: pătrunderea unor paraziți externi sau interni în organism. Deci putem folosi termenul când vorbim despre infestare cu păduchi, infestare cu trichinella spiralis, dar este impropriu să-l folosim la virusuri, la microbi sau la paraziți unicelulari, unde se utilizeaza termenii de infectare sau de contaminare.

Infectare:  termen clinic care se referă la invazia unui microorganism urmată de un răspuns imun din partea gazdei. Deci vorbim de microorganisme (bacterii, virusuri, prioni, protozoare, unele organisme primitive), care intrând în contact cu un organism uman sau animal determină reacții imunologice, cu sau fără reacții clinice. Nu ne infectăm când punem mâna pe o clanță de WC murdară, ci ne contaminăm (bacterian, viral etc.),  dar ne infectăm când după o contaminare nu ne spălăm pe mâini și facem o boală diareică, sau un sindrom dizenteric. (rețineți: diz-en-te-ric, dizinterie și nu dezinterie).

Dacă o contaminare nu este urmată de o infecție dar bacteriile rămân bine mersi la locul din organism în care au ajuns, vorbim de o colonizare bacteriană. Mai de mult situației de acest tip i se spunea stare de purtător,  sau purtător sănătos, întrucât nu se observau modificări vizibile în starea de sănătate a persoanei respective.

Să revenim puțin: auzim frecvent despre o cârciumă infectă, care s-ar vrea de fapt mizerabilă, sau despre săli de operație sau saloane infectate, lucru imposibil de vreme ce vorbim de lucruri și nu despre ființe. Mai corect ar fi să folosim termenul de murdare, sau daca avem dovezi bacteriologice: contaminate.

Amprenta fecală din sala de operație: rolul amestezistului

O imagine clasică dintr-o sala de operații cu un pacient intubat. Observați anestezistul: poarta masca incorect (nu-i acopera și nasul) și nu are mănuși de protecție. Sursa Clinica Oftapro.

     Am văzut așadar că perioada de anestezie este propice transmiterii infecțiilor nosocomiale. După aprecierile specialiștilor 12% din infecțiile legate de actul chirurgical se transmit prin intermediul anesteziei, mai precis a mâinilor anestezistului. Căile principale de contaminare ar fi:

• Utilizarea de mănuși nesterile la proceduri de anestezie și la utilizarea acelorași mănuși mai mulți bolnavi
• Utilizarea acelorași mănuși la pacient, aparatul de anestezie, tastaturi etc.
• Nu se efectuează dezinfecție eficientă după fiecare pacient
• Managementul instrumentarului critic și semicritic nu este respectat cu sfințenie.
• Camerele de operație nu sunt incinte sterile, ele devin imediat contaminate bacterian după intrarea pacientului și a personalului în încăpere
• obiceiul de a furniza anestezie la mai multe săli de operație facilitează încălcarea normelor de igienă

    Din observațiile proprii cele mai mari probleme sunt cu laringoscoapele, mai precis cu lamele acestuia, care adesea nu sunt inactivate imediat după folosire. Din anumite considerente „economice” nu se înghesuie nimeni să sterilizeze termic lamele de laringoscop, preferându-se în mod eronat dezinfecția, cănd ar trebui să beneficieze de sterilizare termică sau chimică între proceduri.

Astfel de probleme legate de posibilitatea transmiterii de agenți patogeni prin sala de operație constituie obiect de studiu pentru multe colective de specialiști. Unul din ele Enviromental Hygiene Study Group a inventat un tip de film transparent care aplicat pe obiectele din sala de operații pune în evidență la lumina ultravioletă „găurile” din procesul de dezinfectie al obiectelor.

Alt grup format la Dartmouth-Hitchcock Medical Center din Lebanon, New Hampshire, una din cele mai vechi școli de medicină din S.U.A., cu un spital de 400 de paturi și 28 săli de operații, a dovedit că mâna furnizorului de anestezie este un factor de risc important în transmiterea intraoperatorie a bacteriilor. Ei au analizat 82 de probe bacteriologice pereche, prima cohortă la începutul primei anestezii din zi, cea de a doua la începutul celei de-a doua anestezii. S-au recoltat probe de pe robinete, linii venoase, mâinile anestezistului și alte obiecte din sala de operatie. S-au validat numai rezultatele în care bacteria izolată de pe mâinile anesteziștilor, cele de pe obiecte erau identice ca biotip.

În 19/184 cazuri: 11,5% s-a dovedit transmiterea bacteriana pe robinetele liniei venoase, 9/19 sau 47% având la origine anestezistul. La 146/164 cazuri ce înseamnă 89% a fost identificată contaminarea mediului sălii de operație, iar în 12% din cazuri (17/146) originea contaminarii a fost anestezistul

Același spital, alta imagine, o mână pe aparatul de anestezie, alta în buzunar.

O imagine sugestivă: anesteziștii nu poartă măști, cel din stânga nu poartă nici mănuși si are pe deget o verighetă. Halatul steril este pus peste haine de stradă.

Nu se poartă mască și nici mănuși (pfeiher.ru)

ȘI dacă imaginile nu sunt semnificative tastați anestezie și veți găsi altele. Se cam poartă peste tot anesteziștii sumar echipați, chiar si în reclamele clinicilor private.

Amprenta fecală din sălile de operații: intubarea

Contaminarea pacientului cu secreții faringiene în anestezie
foto; Sylvia Munoz-Price

Pentru a studia posibilitatea contaminării mediului din sala de operație cu secreții de la pacient, un grup de epidemiologi americani a efectuat un experiment solicitând unui grup de 45 de medici rezidenți anul II-IV în specialitatea de anestezie să efectueze pe un manechin proceduri de inducere a anesteziei și de incubație oro-traheală. La 15 dintre rezidenți s-a cerut să poarte 2 perechi de mănuși și să scoată mănușile exterioare imediat după utilizarea laringoscopului, la alți 15 să poarte 2 perechi de mănuși și după intubație să introducă laringoscopul într-un recipient închis, iar la restul de 15 să folosească o singură pereche de mănusi. Fără ca medicii să cunoască în laringele și pe buzele manechinului de anestezie s-a introdus un gel fluorescent la lumina ultravioletă.
Rezultatele au fost interesante: lumina ultravioletă a detectat 7 locuri pe manechin în care s-a produs contaminarea cu secreții, cu o rată de 6,7% pentru rezidenții care au purtat o singură pereche de mănuși, 2,1% pentru cei care au purtat două perechi si 0,4% pentru cei care s-au debarasat atât de laringoscop căt și de cea de-a doua pereche de mănuși. Mediul ambiant a fost contaminat în 18 locații din periferia pacientului, în special butoane și robinete de la aparatele de anestezie, dar si perfuzoare, măsti de oxigen etc.
Concluzia studiului: după intubație eliminarea laringoscopului din apropierea pacientului reduce mult riscul de contaminare bacteriană a sălii de operație, mai ales când după efectuarea procedurii se schimbă și mănușile de protecție.

Contaminarea bacteriana a materialelor sanitare in timpul anesteziei
foto: Sylvia Munoz-Price

Robinet de oxigen contaminat in timpul anesteziei
foto: Sylvia Munoz-Price

Amprenta fecală din sălile de operații

Titlul de mai sus poate vi se pare șocant, dar el este inspirat dintr-o prelegere susținută de un epidemiolog american cu titlul: Fecal Patina in OR. Și nu orice epidemiolog. Doamna în cauză, Sylvia Munoz-Price este profesor asociat la Colegiul Medical din Wiscounsin si epidemiologul spitalului Jackson Memorial Hospital din Miami, Florida. Sa vedem faptele:
Într-un studiu recent efectual in S.U.A. au fost monitorizați timp de mai multe ore anesteziștii din mai multe săli de operații, observându-se modul cum acestia interactionează cu mediulo înconjurător, cu pacientul si aparatura de anestezie-reanuimare. Constatarile sunt interesante:

1. în 8 ore de observatie au avut loc1152 de contacte intre mâinile anestezistilor și mediul nconjurător din sala de operație
2. cele mai frecvente obiecte atinse au fost aparatul de anestezie și tastaturile
3. robinetele de anestezie au fost atinse de 66 de ori
4. în acest interval de timp igiena mâinii s-a efectuat de 13 ori 
5. proceduri si intervenții precum intubarea, montarea unei linii venoase nu au fost urmate totdeauna de igiena mâinii 
6. doar o dată la 10 atingeri robinetele de la aparatul de anestezie au fost dezinfectate

Să recapitulăm:

• studiul a fost recent efectuat în S.U.A.
• medicii anestezisti au fost mon itorizati de epidemiologi

Acum faceți un efort de imaginație și gândiți-vă cam cum se prezintă situația în România:

• Anesteziștii de la noi sunt într-o vădită scădere numerică, așa că uneori un medic dă anestezie la câte două de operație, sau și la blocul de naștere, sau și la sala septică. Sunt situații în care în spitale există un număr atât de mic de anesteziști încât nu se poate forma o linie de gardă, sau spitalele care n-au anestezist de loc. 
•  Accesul la materiale sanitare, echipamente, dezinfectante este incomparabil mai greu cu cel dintr-un spital american
• Educatia preventivă a medicilor români este deficitara la capitolul infecții nosocomiale 
• nu există autorități independente si competente să controleze starea de igienă și respectarea normelor sanitare în spitale: în toată țara sunt mai puțin de 100 epidemiologi angajați în Direcțiile de Sănătate Publică și mai bine de jumătate din ei nu fac inspecție ci doar supravegherea bolilor transmisibile.

    Aceeași echipă de cercetători a vrut să evalueze care etapă a anesteziei este cea mai periculoasă prin manevrele efectuate fără a fi urmate de igiena mâinii anestezistului. Studiul efectuat pe 30 de medici anesteziști americani a constatat că in faza de inducție a anesteziei medicul atinge pacientul și mediul înconjurător acestuia de 154 de ori/oră, iar în faza de menținere de 60 ori/oră, interval în care igiena mâinii s-a efectuat de 1,8 ori în perioada de inducție și de 1,2 ori în cea de menținere a anesteziei.

Rezistența bacteriană la antibiotice: cauzele

Cum dezvoltă microbii rezistență la antibiotice? Nu o să intru în detalii foarte tehnice, este de reținut doar că la un moment dat sub influența unui antibiotic un germene în urma unor mutații genetice poate produce anumite substanțe (enzime) care anihilează medicamentul. Asta se poate întâmpla și ca urmare a admnistrării unei doze mari de antibiotic, dar mai ales drept urmare a unor doze mici, existente chiar și în unele produse alimentare provenite de la animale tratate cu antibiotice. O dată produsă rezistența antibioticul va distruge doar bacteriile care nu prezintă enzimele de protecție, iar bacteriile rezistente se vor înmulți necontrolat, transferând chiar capacitatea lor de a fi rezistente altor surate sau chiar unor specii bacteriene diferite aflate în același loc cu ele.

Antibiogramă clasica: pastilele cu halou mare denotă sensibilitatea la antibiotic, cele cu halou mic rezistența

Așadar putem preveni apariția rezistenței bacteriene la antibiotice administrând cu grija aceste medicamente pacienților noștri și evitând să luam "după ureche" pentru orice fleac un antibiotic. Pentru aceasta trebuie pus un obstacol între consumatorul de antibiotice (bolnavul) și furnizorul de antibiotice (farmacia). Acest obstacol trebuie să fie reprezentat de o legislație care să împiedice accesul oricui la antibiotic ca la orice marfă. Antibioticele nu sunt suplimente alimentare și nici vitamine și trebuie să înceteze vânzarea lor la liber! Să ne uităm puțin ce se întâmpla la noi:

1. peste 50% din pacienții internați în spitalele românești primesc antibiotice, în timp ce media europeana este sub 35%
2. dintr-o mie de români 30 primesc zilnic câte un antibiotic, fiind pe locul 2 în UE după Grecia, în timp ce acum un an eram pe locul 3, după Cipru și Grecia
3. în fiecare zi românilor li se prescrie 1,45 antibiotice/zi
4. doar 50% din cazurile tratate cu antibiotice necesitau acest tratament, în timp ce media europeana este în jur de 80%, iar unele țări au 98% (Bulgaria)
5. antibioticele injectabile care ar trebui să existe numai în spitale se vând din rafturile farmaciilor românești fără jenă: 50% din gentamicină și cefpirom, 40% din ampicilină și 37% din peniciline
6. România ocupă primul loc în UE la consumul de peniciline, locul II la consumul de antibiotice, locul III la consumul de fluorquinolone de generatia a III, locul V la consumul de cefalosporine și carbapeneme, locul VII la consumul de sulfamide (biseptol).
7. zilnic 30 de români dintr-o mie primesc antibiotic: 13 penicilina și derivatele ei în special: Augmentin, Amoxicilină, Ampicilina, 5 primesc quinolone: Ciprofoxacină, Norfloxacină etc., 5 cefalosporine: Cefort, Zinnat, Rochefin, 4 macrolide: Eritromicină, Clindamicină etc., 2 tetraciclină și 1 biseptol.

Sunt românii atât de bolnavi sau la mijloc este o conspirație? 
Este o nebunie în care ne complacem toți, medici, farmaciști și pacienți în totala indiferență a autorităților care risipesc banii pe antibiotice scumpe și din ce mai în ce mai eficiente?
Este o prostie generată de lipsa de educație? Indiferent ce este ne costă scump atât material cât și uman. Prea scump pentru o țară săracă, prea dureros pentru familiile celor care se pierd uciși de "superbugs".

Meticilin Resistent Sttaphylococcus Aureus (MRSA)

Rezistența bacteriană la antibiotice pentru anul 2014: datele statistice

Stafilococ auriu.

Săptămâna trecută E.C.D.C. (European Center for Disease Prevention and Control) a publicat studiul european privind rezistența bacteriană la antibiotice pentru anul 2014 la principalii microbi implicați în patologia umană și în special în infecții nosocomiale, supravegheați la nivel continental de rețeaua E.A.R.S.-Net. După ce citești raportul te iei cu mâinile de cap: România stă dezastruos la capitolul rezistență bacteriană, fiind la majoritatea speciilor bacteriene pe primul loc. Dincolo de datele statistice seci se ascund două mari probleme generate de acest fenomen: victime și pierderi materiale. O infecție cu un germene multiplu rezistent poate fi greu tratata, uneori chiar de loc, iar costurile sunt pe măsură: zeci și sute de mii de euro pentru tratarea unui caz. Prezentam mai în detaliu anul trecut consecințele rezistenței bacteriilor la antibiotice într-o lucrare accesibilă aici.
De atunci și până acum nimic nu s-a întâmplat, s-au schimbat miniștrii la sănătate, șefii la CNAS, dar bulibășeala din comerțul cu antibiotice a rămas, lipsa de responsabilitate a medicilor în a prescrie antibiotice este la fel de marcată, iar apetitul pârinților pentru antibiotice administrate copiilor la fel de mare. Dar să vedem datele:

• la toate speciile bacteriene incluse în studiu (E.coli, Klebsiella, piocianic, acinetobacter, pneumococ, stafilococ auriu și enterococ) România ocupă un loc fruntaș: peste 50% din microbii mai sus enumerați izolați la noi în țara rezistă cu succes la antibioticele admnistrate. 
• ca să va faceți o idee în România 56% din stafilococii aurii izolați sunt M.R.S.A. (rezistenți la meticilină), asta în timp ce în Olanda doar 0,3% din stafilococi sunt rezistenți, iar pe plan european media este de 17,4%. Diferența este dată de consumul de antibiotice: dacă în România cumperi penicilinele și derivatele lor mai moderne cum cumperi o pâine, în Olanda ai acces la antibiotic numai după o antibiogramă și numai cu rețetă. 58% din antibioticele vândute în România sunt tip penicilină, iar 40% din vânzările de antibiotice sunt amoxicilina și augmentin! Suntem pe primul loc în UE la acest capitol.
• la klebsielle stăm și mai rău: 66,5% rezistă la chinolone (ex. norfloxacină, ciprofoxacină), 67% la aminoglicozide (gentamicina, kanamicina etc.) și 73% la cefalosporine de ultima generație.
• piocianicul românesc este mai al dracului decât cel european: 60% din tulpini sunt rezistente la ceftazidim și cam tot pe atâtea sunt multiplu rezistente (la aminoglicozide, carbapeneme). Să ne amintim de recentul scandal național declanșat de prezența acestui microb în Spitalul de Arși unde sunt tratați răniții de la Colectiv.
• acinetobacter o specie bacteriană de care în urmă cu mai mulți ani doar auzisem, sau citisem prin articole de specialitate, dar care acum are tendința să pună stăpânire pe sălile de operații și pe saloanele din secțiile de ATI (anestezie-terapie intensivă) și despre care am scris mai de mult în legatură cu explozia de cazuri din 2011 de la Spitalul Judetean Galați: 78% din tulpinile românești rezistă la aminoglicozide, 77,7% sunt multiplu rezistente.
• 48% din tulpinile românești de pneumococ nu răspund la tratamentul cu eritromicină, clindamicină.
• enterococul, sau streptococul fecal este rezistent în proporție de 76,5% la aminoglocozide, iar ce este mai grav peste 25% din ei sunt rezistenți la unul din cele mai puternice antibiotice în uz: vancomicina.

va urma

Sisteme de monitorizare a igienei mâinii în spitalele occidentale

Cum funcționează un sistem de monitorizare a igienei mâinii? De ce este el necesar? Care sunt beneficiile și costurile? Iată câteva întrebări la care voi încerca să vă răspund astăzi.
Indiferent de nivelul educației personalului medical din unitățile sanitare din toată lumea și în ciuda investițiilor uriașe efectuate în clădiri, utilaje, aparatură, spitalele înregistrează indiferent de standardele lor infecții asociate îngrijirilor medicale (H.A.I.: health associeted infections), mai cunoscute la noi drept infecții nosocomiale, sau infecții intraspitalicești. Epidemiologia modernă bazata atât pe observație cât și pe experiment a evidențiat în permanență veriga slabă a lanțului acestor infecții ca fiind OMUL. Adică poți să ai un spital impecabil, cu toate dotările posibile și să încasezi în permanență infecții nosocomiale. 
Dar spre deosebire de Românika unde nimeni nu te întreabă: "bai doctore de ce s- a înfectat bolnavul ăsta?", în occident și cu precădere în S.U.A. avocații firmelor de asigurări sunt pregătiți să speculeze orice neatenție, eroare medicală apărută în dauna clientului lor. În contrapondere spitalele sunt nevoite să-și modifice politicile de management al infecțiilor nosocomiale și să acceseze metodologii noi și să-și instruiască în permanență personalul pe probleme de igienă și profilaxie.
Una din cele mai mari probleme din acest domeniu de luptă împotriva infectiilor din spitale este SPĂLATUL PE MÂINI. Un studiu publicat acum o lună în S.U.A. de Dr. Munoz-Price, Associate Professor of Clinical Medicine at the Institute for Health and Society, Medical College of Wisconsin, intitulat sugestiv: "Fecal patina in OR"-Patina fecală din sala de operație a identificat în urma unei observații de 8 ore de muncă în sala de operații că furnizorii de anestezie au atins obiectele nesterile din încăpere de 1132 de ori, interval in care au efectuat intubații, instalare de linii venoase, examinări, manipulând de 66 de ori robinetele de la aparatul de anestezie, dar spălându-și mâinile si dezinfectându-le în acest interval doar de 13 ori. (Mă gândesc cu groază ce se întâmplă în spitalele românești în acestă criză de anesteziști, când un medic este nevoit să furnizeze anestezie în mai multe săli de operație, eventual și în blocul de naștere sau în sălile septice!).
Ori astfel de observații au dus la dezvoltarea unor sisteme de monitorizare a spălatului pe mâini folosind ultimele descoperiri ale științei.
Astfel la intrarea în spital pacientul primește un ecuson cu un microcip de identificare. Ecusoane asemănătoare au și membrii personalului medical, iar întregul circuit al pacientului si al personalului este astfel precis cunoscut. Fiecare salon sau rezervă pentru pacienți are montat la chiuvetă, sau în cazul antisepticelor (dezinfectante de mâini) în apropierea ușii de la salon un cititor de date. Vii, te speli, te dezinfectezi, poți accesa pacientul, altfel la apropierea de acesta se activează un semnal sonor sau/și luminos, iar în unele spitale din Franța chiar ești apostrofat: "Lavez- vous les main docteur!"

Dipozitiv purtat de personalul medical.

Cititor de microcipuri.

apropierea de pacient este permisa doar după dezinfectia mâinilor.

Breaking news senznațional

captură Antena 3

În curtea Spitalului de Arși din București își fac apariția doi doctori, cu gând de a ține o conferință de presă legată de infecțiile care au cauzat decesele unor pacienți arși în incendiul de la Colectiv. Un grup compact de jurnaliști de la mai toate trusturile de presă dezlănțuie atacul: domnițe agitate ridică microfoanele ca niște grenade ofensive spre capetele celor doi doctori interviați, iar cel puțin o duzină de operatori îndreaptă spre nefericiți camerele ca pe niște mitraliere, sau aruncătoare de mine. Și măcelul începe. Țara se blochează în curtea spitalului, nu mai curge pe niciun canal nimic altceva decât "breaking news", iar unele posturi isterizate ne comunică cu litere de o șchioapă: ADEVĂRUL DESPRE MORȚI, BOMBA MICROBIANĂ, SPITALELE GROAZEI etc. etc.
Iar ziariștii care asediază cei doi onești medici chirurgi plasticieni nu mai contenesc cu întrebări inchizitoriale.
- Câți pacienți din cei internați au făcut infecție?
- Câți pacienți din cei decedați au murit de infecție?
- Este adevărat că și pacienții transferați în străinătate au fost deja infectați în România?
- Este normal ca în tot spitalul să existe o singură baie pentru bolnavii arși? etc. etc.
Și insinuarile și acuzațiile continuă și se amplifică. Și apar și "metodologii" care fără să fi practicat cel puțin o zi medicina în afara sălii de operație de la Hotnews delirează: v-am spus eu, v-am atras atenția eu ș.a.m.d.
Iar lumea se revoltă, forumurile i-au foc, iar pagina web a lui Tolontan este aproape de aplopexie. 
Nu mă pot stăpâni să nu aduc unele precizări, în ultimele zile atât de multă lume își dă cu presupusul încât mă scot din amorțeală și vin la calculator. În definitiv sunt printre puținii medici specialiști care lucrează în domeniul infecțiilor nosocomiale din țară. Așadar:

1. Nu exista bolnav ars care să nu dezvolte o infecție pe timpul bolii și asta o știu toți medicii, mă miră că n-o știe prea bine cel de la spitalul de arși care face "dezvăluiri". Să ne amintim:
2. plaga arsă este o lipsă de continuitate al barierei externe a organismului, mai precis a epidermului și în absența efectului de protecție orice bacterie din mediul inconjurător se poata atașa de arsură contaminând-o și infectând-o.
3. chiar dacă nu apar colonizări din exteriorul bolnavului ars de la personal, aparatură, mobilier, etc. colonizarea bacteriană urmată uneori de infecție se produce frecvent din interiorul corpului uman, care nu este steril, în special din foliculii piloși care fiind situați în profunzime nu sunt distruși de arsură și din care bacteriile proliferează spre suprafață.
4. plaga arsă elimină mari cantități de lichide similare plasmei care conțin de toate: glucoză, aminoacizi, proteine, care împreună cu resturile de țesuturi arse formează un mediu de cultură excelent pentru bacterii.
5. nu există sisteme de protecție absolută pentru marii arși, nici în țările foarte înaintate în acest domeniu, dar este clar că izolarea individuală în cameră cu atmosferă negativă controlată și sterilizată este mult mai favorabilă evoluției unei plăgi arse decât actualele saloane ATI cu boxe compartimentate primitiv, adesea cu paravane și draperii între paturi.
6. poți să ții bolnavul ars într-un glob de cristal steril, el tot se va infecta, dacă nu de la mediul spitalicesc, sau de la propriile bacterii atunci de la personal. Este nevoie de personal "dedicat" în sensul să se ocupe doar un  număr redus de persoane de îngrijirea lui, care să nu mai îngrijească și alți bolnavi. De cele mai multe ori asta este o utopie, în spitalul în care lucrez ca epidemiolog, din cauza lipsei de personal sunt secții de 90 de paturi (profil de boli interne) pe care in turele de după masa și noaptea lucreaza 2 asistente și 2 infirmiere! În spitalele cu profil chirurgical situația este la fel, valuri de asistente pleaca sa lucreze pe bani frumoși în străinătate, iar lipsa de personal este acută. Nu mai vorbim de faptul că pleaca oameni cu experiență și se încadrează debutanți scoși pe bandă rulantă de așa zisele "facultăți de asistente". (situația este similara și pentru medici).
7. pe lângă lipsa cronică a materialelor sanitare cauza numeroaselor infecții nosocomiale este lipsa de cunoaștere a procedurilor de asepsie, antisepsie și sterilizare din rândul personalului medico-sanitar și ignorarea regulilor de igienă. Iar acest lucru este cel mai important. În state precum SUA, Franța etc. situația este aproape la fel de gravă iar studii epidemiologice recente au zguduit lumea medicală internațională. În general medicii și asistentele nu se spală pe mâini și nu se dezinfectează între două proceduri, examinări etc.  Astfel de probleme au determinat unele spitale din occident să monitorizeze spălatul mâinilor pacienților prin montarea de cipuri la personal, la pacienți, în saloane etc. care avertizeaza sonor și luminos pacientul că cel ce îl atinge nu s-a spălat pe mâini.
8. am mai comentat și altă dată că spitalele din București nu au cea mai mare experiență în tratarea arșilor neavând suficientă patologie (cazuri). Furnizorii de mari arsuri sunt combinatele siderurgice și armata, iar în orașele cu siderurgie exista nuclee puternice și cu experienta. Una din secțiile din țara care a avut de acum 25 de ani baie pentru arși din inox cu brancardă-lift a fost achiziționată la Galați de cei din Combinatul Siderurgic care aveau numeroși salariați accidentați.
9. a afirma că după un pacient nu se poate dezinfecta cada (sau patul etc), este o prostie. Rezistența bacteriană este în special la antibiotice, majoritatea dezinfectantelor le ucid însă la o anumită concentrație și la o expunere suficientă de timp.
10. cine crede că baia pentru arși este așa "un fel de cadă" se înșeala amarnic. Tastați "burns unit" și vedeți despre ce echipamente este vorba și cam cât costă.

Închei în speranța că m-am făcut înteles. Se pare că incendiul de la Colectiv a făcut românii mai deștepți. Au început să înțeleagă cum se fură banul public, cum autoritățile închid ochii la nereguli, cum funcționează sponsorizarea la instituțiile de control, sau cum arată vizuinele numite spitale publice din România. Ușor ușor vor descoperi poate și roata sau apa caldă.