Infecțiile nosocomiale; partea a IX a: Ce este de făcut?

Ce ar trebui făcut pentru scoaterea la suprafață a infecțiilor nosocomiale nedeclarate și limitarea lor? Câteva idei:

LABORATORUL:

1. implementarea de sisteme informatice specifice pentru laboratoarele de microbiologie care să includă alerte de eroare, de rezistență multiplă, sau importantă
2. implementarea de sisteme informatice de raportare a suspiciunii de infecție nosocomială direct din laborator
3. obligativitatea de a conduce diagnosticul cât mai aproape de specie și nu cum se întâmplă acum pe genuri.
4. obligativitatea de a trimite tulpinile insuficient investigate, sau cele M. D. R. către un laborator de referință local, sau național
5. achiziția de sisteme automate de diagnostic microbiologic pentru toate laboratoarele de spitale județene și municipale, precum și pentru D. S. P. -uri

EPIDEMIOLOGUL:

1. independență profesională prin scoaterea de sub subordonarea managementului
2. salarizare prin Program național de prevenire si control al infecțiilor nosocomiale, nu prin bugetul alocat prin contract cu C.A.S.S.
3. salarizare atractivă: epidemiologii nu fac gărzi, nu-și rotunjesc veniturile prin plăți informale, deci atragerea unor medici spre această profesie trebuie stimulată.
4. posibilitatea achiziționării de servicii de consultanță epidemiologică de către spitalele care nu au încadrați astfel de specialiști

MEDICUL PRACTICIAN:

1. să înțeleagă că de competența lui sunt și alte aspecte ale actului medical, nu doar consultarea pacientului și prescrierea tratamentului
2. să renunțe la compromisurile făcute cu administrația pentru liniștea proprie (ex.: doi pacienți în pat, medicamente lipsă, dezinfectante pe sponci, dotare precară, sufocare prin birocrație etc.).

MANAGEMENTUL:

1. să fie scos de sub amenințarea criteriului de performanță scăderea numărului de infecții nosocomiale.
2. să stimuleze identificarea și investigarea suspiciunilor de infecție nosocomială, inclusiv prin investiții în aparatură performantă și specialiști

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII:

1. să revizuiască Ordinului de ministru privind managementul infecțiilor nosocomiale, pe cel privind curățenia, dezinfecția și sterilizarea, normativele de personal, 
2. să stopeze prin norme desfacerea necontrolată de antibiotice prin farmacii cu circuit deschis și să interzică vânzarea unor antibiotice injectabile și a celor de rezervă în ambulator.
3. să elaboreze ghiduri de practică în domeniul curățeniei, dezinfecției și sterilizării.
4. să reorganizeze instituția Inspecției Sanitare de Stat după standardele organismelor care efectuează inspecții: SR EN ISO/CEI 17020: 2012, în așa fel încât să-i ofere independență pentru a garanta imparțialitatea și corectitudinea evaluării.

Infecțiile nosocomiale: cauze. Partea a V a: Ministerul Sănătății

Dacă avem spitale depășite de vremuri, personal puțin, materiale de curățenie doar pentru arătat în timpul inspecțiilor și dezinfectante insuficiente și cum am văzut recent și necorespunzătoare, atunci unde sunt infecțiile nosocomiale, că raportate nu sunt? 
Ce s-a întâmplat cu bolnavii?
Păi unde să fie, unii care au avut noroc s-au întors acasă, în familie, alții mai ghinioniști au plecat dintre noi răpuși de boală. 
N-o să știm niciodată câți, căci nimeni nu analizează foile de observație ale bolnavilor decedați, sau când le analizează o face pe principiul "corb la corb nu-și scoate ochii" cu varianta "mortul de la groapă nu se mai dezgroapă".
N-o să avem niciodată un corp de control adevărat al Casei de Asigurări care să vadă de ce a pierdut un asigurat în floarea vârstei, vor fi aceleași controale de rutină la numărul de pastile și va continua vânătoarea de greșeli birocratice pentru a mai tăia din alocația spitalului.
N-o să avem niciodată un Colegiu al Medicilor care să apere pacientul și să scuture establishmentul din lumea medicală.
N-o să avem niciodată o instituție guvernamentală independentă care să apuce taurul de coarne și să facă o reformă adevărată în sănătate. Orice Minister al Sănătății va fi unul politizat chiar dacă va fi condus de un tehnocrat. Straturile birocrației de partid sunt mai groase în această instituție decât bălegarul din grajdurile lui Augias. 
O instituție care să separe privatul de stat în sănătate. 
Care să creeze astfel locuri de muncă pentru medicii tineri în a căror pregătire s-a investit mult și pe care ni-i atrage occidentul. Care să termine o dată cu "baronii medicali", șefi de clinici, cu cabinete particulare de unde-și trimit spre spital pacienți și invers. Baroni din spitale, din universități, care controlează admiterile, rezidențiatele, doctoratele, consfătuirile și congresele medicale. Baronii farma care încasează sume uriașe povestindu-ne nouă cât de tare e medicamentul firmei X.
 O instituție care să separe asigurații de asistați. Dacă statul vrea să fie un stat de tip "Moș Crăciun", să plătească de la bugetul de stat serviciile medicale pentru cei care nu-și plătesc asigurările, dar aduc voturi și nu din bugetul Asigurărilor de Sănătate.
O instituție care să desființeze casele de asigurări paralele în spiritul art. 16 din Constituție: "cetățenii sunt egali în fața legii si a autorităților publice, fără privilegii și fără discriminări. Nimeni nu este mai presus de lege".
O instituție care să asigure sănătatea publică a populației, nu doar s-o declare. Care să scuture autoritățile centrale și locale dacă ne opresc apa, dacă nu ne dau căldură, dacă nu ne ridică la timp gunoiul, dacă organizează concerte rock lângă spitale, etc.
O instituție care să scuture puțin învățământul medical românesc, facultățile de medicină cu profesori și conferențiari care n-au susținut niciodată în viața lor un concurs, fie el chiar și unul de rezidențiat, cu titulari de catedre navetiști de la sute de kilometri, cu școlile sanitare înmulțite precum ciupercile după ploaie, dar unde nu se învață ce este un lanț epidemiologic, ci doar drumul cel mai scurt spre Italia.
Cum este posibil ca de decenii, încă de pe vremea comunismului instituțiile statului, respectiv Ministerul Sănătății să ne mintă de la obraz declarând că rata infecțiilor nosocomiale este sub 1%, când media europeană este de 10%? 
Sunt spitalele românești mai curate și mai bine dezinfectate decât clinicile din străinătate? Se spală pe mâini chirurgii români cu substanțe mai bune decât cele folosite de chirurgii occidentali? Evident că nu. Dar dacă pe ministerul Sănătății nu-l interesează infectiile nosocomiale, de ce l-ar interesa pe medicul român să-si pună cenușă în cap și să le raporteze?
Să luam un exemplu de "competență" al politrucilor din Ministerul Sănătății: ani de zile activitatea de prevenire si combatere a infecțiilor nosocomiale a fost legiferată de Ordinul Ministrului Sănătății nr. 190/1982. Printre altele respectivul ordin prevedea la Anexa 7, Normele tehnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor nosocomiale, mai concret pentru profani regulile de recoltat probe de sanitație, aeromicrofloră etc.
Ei bine pe vremea directoratului dr. Rafila Alexandru la D.G. Sănătate Publică, ordinul a fost abrogat și TOATE ordinele de ministru ulterioare privind infecțiile nosocomiale (994/2004, 916/2012) nu mai prevăd standarde și valori limită pentru controlul microbiologic. CU ALTE CUVINTE NU MAI ȘTIM CÂȚI MICROBI SUNT PERMIȘI ÎN SPITALE, pe diverse suprafețe și care este felul lor.
Și atunci cum poate Ministerul Sănătății arunca la presă DATE NESTANDARDIZATE ȘI NECOMPARABILE privind situația din spitalele din România și declanșa în mass-media isteria SPITALELOR MORȚII?

Infecțiile nosocomiale: cauzele identificate de controalele Ministerului Sănătății

Să trecem în revistă rezultatele controalelor efectuate de Inspecția Sanitară de Stat a Ministerului Sănătății în 2016. 
(Faceți abstracție de unele erori probabil de redactare cum ar fi: în 142 de spitale (3% în loc de 30%), nu se asigură o stare igienico- sanitară corespunzătoare  din blocurile alimentare), sau de fraza aberantă: în 308 spitale (83%) nu se asigura echipamentele pentru tratarea prin decontaminare termică la temperaturi scăzute a deșeurilor periculoase din incintă  unității sanitare controlate)
IANUARIE- FEBRUARIE 2016:

• Spitale controlate:  487 unităţi sanitare cu paturi.
• Pentru deficienţele constatate în cadrul controalelor au fost aplicate un număr de 487 sancţiuni contravenţionale din care: Amenzi: 209 în valoare de 177600 Ron; Avertismente: 274 Decizii de închidere a unităţilor sanitare: 3  Decizii de suspendare a activităţii : 1
•  în 142 de unitățí controlate (29%)nu se asigură o stare igienico- sanitară corespunzătoare 
• în 133 de spitale (27%) nu pot fi asigurate circuite funcționale corespunzătoare  (flux unidirecţional), 
• în 27% din totalul de unitățí controlate nu se asigura o structură funcțională,
• în 105 spitale (21,5%) din totalul de unități controlate nu se asigură suprafaţa minima pe pat, saloanele sunt subdimensionate/ supraaglomerate,
• în 80 de spitale controlate ( 24%) nu se respectă numărul grupurilor sanitare la numărul de paturi şi cele existente au un grad de uzură ridicat
• în 142 de spitale (29%), nu se asigură o stare igienico- sanitară corespunzătoare  din blocurile alimentare, nu se respectă structura funcţională şi circuitele funcţionale pentru blocul alimentar, 
• în 260 spitale ( 53%) din totalul de unități controlate,  nu se asigură apă caldă curentă în mod continuu, 
• în 8 spitale (1,6%) din totalul de unități controlate, - nu se asigură evacuarea apei reziduale, nu deţin staţii de dezinfecţie locală, 
• în 52 spitale (10,6%), din totalul de unități controlate, - nu se respectă etapele sterilizării
• în 147 spitale (30%) din totalul de unități controlate, - nu se asigură colectarea separată a deșeurilor de citotoxice și citostatice, ambalarea în containere de unică folosință, sigure, marcate și etichetate, cu capac și eliminarea prin incinerare pe bază de contract în cazul a 211 (67,8%) din totalul unităților controlate;

MARTIE 2016: (CONTROALE ÎNCRUCIȘATE)

• număr de 367 unităţi sanitare cu paturi verificate , din care 341 publice și 26 private. 
• Pentru deficienţele constatate au fost aplicate un număr de 626 sancţiuni contravenţionale din care: Amenzi: 369 în valoare de 340900 Ron;  Avertismente: 254  Decizii de suspendare a activităţii : 3 
• 212 spitale (57,4 %) funcționează în baza ASF, pentru care au fost elaborate Planuri de conformare
• în 63 de unitățí controlate nu se asigură o stare igienico - sanitară corespunzătoare 
• în 85 de spitale nu pot fi asigurate circuite funcționale corespunzătoare  (flux unidirecţional), 
• în 23% din totalul spitalelor controlate nu se asigura o structură funcțională
• în 308 spitale (83%) nu se asigura echipamentele pentru tratarea prin decontaminare termică la temperaturi scăzute a deșeurilor periculoase din incintă  unității sanitare controlate
•  în 215 spitale (67,8%) gestionarea deșeurilor rezultate în urma tratamentelor este necorespunzătoare a  (nu se colectează separat, nu sunt ambalate în containere de unică folosință, sigure, marcate și etichetate)
• în 74 spitale (20%) nu se respectă etapele sterilizării 
• 129 spitale (35%) nu se asigură suprafaţa minimă pe pat, saloanele sunt subdimensionate/ supraaglomerate,
• în 110 (30%) din totalul de unități controlate, nu se respectă numărul grupurilor sanitare la numărul de paturi şi cele existente au un grad de uzură ridicat,
• în 91 spitale (24,6%) din blocurile alimentare,  nu se asigură o stare igienico- sanitară corespunzătoare
• în 160 (43,3%) nu se respectă structura funcţională şi circuitele funcţionale pentru blocul alimentar,  din totalul de unități controlate
• în 66 (18%), din totalul de unități controlate nu se asigură evacuarea apei reziduale, nu există staţii de dezinfecţie locală
• în 14 (3,7%) din totalul de unități controlate nu se asigură apă caldă curentă în mod continuu. 

Achimaș fă-te că lucrezi!

Laboratoarele tuturor Direcţiilor de Sănătate Publică vor funcţiona în perioada sărbătorilor de Paşte pentru efectuarea testelor de laborator, care vor fi raportate în cadrul videoconferinţei de miercuri, 4 mai 2015. (comunicat de presa al M.S. din 29.04.2016)

Testele de sanitaţie prelevate în cadrul acestei acţiuni au fost analizate în laboratoare acreditate din cadrul unităţilor sanitare ale Direcţiilor de Sănătate Publică, precum şi în laboratoare private aflate în contract cu unităţile sanitare verificate. (Comunicat de presă M.S. 4 mai 2016).

Cam așa sunau comunicatele de presă ale Ministerului Sănătății din perioada operațiunii teste de sanitație. Din ele se înțelege că:

1.  probele recoltate de personalul abilitat din spitale au fost analizate în laboratoarele tuturor Direcțiilor de Sănătate Publică care vor funcționa pe perioada de Paște. (apropo domnule Ministru le plătiți orele suplimentare?)
2. probele recoltate au fost analizate în laboratoarele acreditate din cadrul unităților sanitare precum și în laboratoare private aflate în contract cu spitalele verificate.

Să o luăm metodic. Acreditate înseamnă că o instituție abilitată și independentă atestă în urma unei evaluări, că un laborator este competent să efectueze o anumită investigație, în cazul nostru o analiză de microbiologie (identificare și frecvență). În România organismul de acreditare al laboratoarelor se numește RENAR, pe al cărui site se pot vedea laboratoarele acreditate:

1. D.S.P.-urile au puține reprezentante acreditate RENAR, dar atenție în anexa la acreditare pentru microbiologie nu este trecută și investigarea încărcăturii bacteriene pe suporturi, ci doar în produse patologice, sau în apă. (Vezi DSP Galați aici.)
2. la ora actuală la noi în țara există 173 laboratoare de analize medicale acreditate, majoritatea din spitale județene, municipale, militare, dar și laboratoare private. Dar atenție! Din 173 laboratoare acreditate nu toate au obținută acreditarea pe microbiologie, probabil cea mai grea de obținut, iar atunci când o au nu sunt acreditate pe microbiologia mediului înconjurător ci pe microbiologie clinică, (adică depistarea și izolarea microbilor din urină, fecale, puroi etc.)
3. Prin contrast D.S.V.S.A. (veterinarii) au inclusă în activitatea acreditată și probele de sanitație.

Dar spitalele care nu au nici laborator acreditat, nici contracte cu alte unități acreditate de stat sau particulare unde și-au lucrat probele?  În mod cert în laboratoarele proprii, improvizând mai mult sau mai puțin și cu rezultate pe măsură.

În concluzie nu dau doi bani pe investigația Ministerului Sănătății care a costat și va mai costa încă sute de mii de lei, deoarece este făcută în spiritul revoluționar: Mircea fă-te că lucrezi!

Rezultate discutabile, improbabile pe măsura solicitărilor.