Infecțiile nosocomiale; partea a IX a: Ce este de făcut?

Ce ar trebui făcut pentru scoaterea la suprafață a infecțiilor nosocomiale nedeclarate și limitarea lor? Câteva idei:

LABORATORUL:

1. implementarea de sisteme informatice specifice pentru laboratoarele de microbiologie care să includă alerte de eroare, de rezistență multiplă, sau importantă
2. implementarea de sisteme informatice de raportare a suspiciunii de infecție nosocomială direct din laborator
3. obligativitatea de a conduce diagnosticul cât mai aproape de specie și nu cum se întâmplă acum pe genuri.
4. obligativitatea de a trimite tulpinile insuficient investigate, sau cele M. D. R. către un laborator de referință local, sau național
5. achiziția de sisteme automate de diagnostic microbiologic pentru toate laboratoarele de spitale județene și municipale, precum și pentru D. S. P. -uri

EPIDEMIOLOGUL:

1. independență profesională prin scoaterea de sub subordonarea managementului
2. salarizare prin Program național de prevenire si control al infecțiilor nosocomiale, nu prin bugetul alocat prin contract cu C.A.S.S.
3. salarizare atractivă: epidemiologii nu fac gărzi, nu-și rotunjesc veniturile prin plăți informale, deci atragerea unor medici spre această profesie trebuie stimulată.
4. posibilitatea achiziționării de servicii de consultanță epidemiologică de către spitalele care nu au încadrați astfel de specialiști

MEDICUL PRACTICIAN:

1. să înțeleagă că de competența lui sunt și alte aspecte ale actului medical, nu doar consultarea pacientului și prescrierea tratamentului
2. să renunțe la compromisurile făcute cu administrația pentru liniștea proprie (ex.: doi pacienți în pat, medicamente lipsă, dezinfectante pe sponci, dotare precară, sufocare prin birocrație etc.).

MANAGEMENTUL:

1. să fie scos de sub amenințarea criteriului de performanță scăderea numărului de infecții nosocomiale.
2. să stimuleze identificarea și investigarea suspiciunilor de infecție nosocomială, inclusiv prin investiții în aparatură performantă și specialiști

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII:

1. să revizuiască Ordinului de ministru privind managementul infecțiilor nosocomiale, pe cel privind curățenia, dezinfecția și sterilizarea, normativele de personal, 
2. să stopeze prin norme desfacerea necontrolată de antibiotice prin farmacii cu circuit deschis și să interzică vânzarea unor antibiotice injectabile și a celor de rezervă în ambulator.
3. să elaboreze ghiduri de practică în domeniul curățeniei, dezinfecției și sterilizării.
4. să reorganizeze instituția Inspecției Sanitare de Stat după standardele organismelor care efectuează inspecții: SR EN ISO/CEI 17020: 2012, în așa fel încât să-i ofere independență pentru a garanta imparțialitatea și corectitudinea evaluării.

Infecțiile nosocomiale; partea a VIII: laboratorul

Ca să avem o infecție este necesar ca unul sau mai mulți agenți patogeni (viruși, microbi, ciuperci, paraziți) să pătrundă în organism și să producă direct, sau prin efectul unor toxine efecte asupra organismului pe care-l invadează. Condiția ca o infecție să fie nosocomială este ca ea să fie contractată într-o unitate sanitară, sau legată nemijlocit de un act medical, sau de îngrijire a unui pacient. Și mai este încă o condiție: să fie pusă în evidență printr-un examen de laborator, mai pe înțelesul tuturor, microbul să fie identificat, printr-o analiză de laborator.
N.B. datorită complexității identificării infecțiilor virale, fungice, parazitare etc. ma voi referici cu precadere la infecțiile date de microbi evidențiabile prin metode microbiologice.
Exista numeroase metode de identificare a unei infecții microbiene, unele rapide care pun diagnosticul în câteva minute (ex. examenul pentru toxinele bacteriei Clostridium difficile), altele ceva mai complicate care durează câteva zile (ex. identificarea bacteriilor din scaun: coprocultura), sau uneori câteva săptămâni (ex. cultivarea din spută a bacilului Koch al tuberculozei). Indiferent de metodă procedurile se evidențiază în acea parte a unității sanitare numită LABORATORUL DE MICROBIO0LOGIE.
Pentru ca un laborator să pună un diagnostic microbiologic corect este nevoie (ca de altfel în oricare alt fel de activitate medicală) de spații adecvate acestei activități, de o dotare tehnică aparte și de personal specializat, de preferință medici microbiologi. Se regăsesc reunite aceste condiții în spitale românești? Posibil în unitățile mari cum ar fi spitalele clinice, cele județene și în alte spitale importante. Improbabil în spitalele mici și mijlocii unde diagnosticul microbiologic al infecțiilor se oprește la izolarea bacteriilor prin cultivare pe medii de cultură, identificare morfologică prin microscopie și cam atât. Identificarea biochimică, serologică, moleculară nu poate fi făcută în majoritatea laboratoarelor din spitalele obișnuite (exceptând cele enumerate mai sus) din lipsă de dotare tehnico-materială, așa că diagnosticul se pune mai ales pe caracterele de cultură ale bacteriei și pe aspectul germenilor la microscop: coci, bacili, spirili, etc. și pe afinitatea lor față de colorația Gram. Și cam atât. Iar paleta de diagnostic se rezumă la: stafilococ, streptococ, pneumococ, E. coli, Klebsiella, piocianic si proteus. Și cam atât. Fără anaerobi, fără microaerofili, fără coci Gram negativi, fără bacilii Gram negativi nefermentativi o adevărată pacoste în infecțiile nosocomiale. 
Iar dotarea tehnică pentru diagnostic rapid și precis este abia la început. În studiul de evaluare al spitalelor din care din păcate nu putem afla ce spitale au fost incluse de minister în eșantionul de 112 unități, doar 75% folosesc sisteme automate de diagnostic microbiologic (Vitek, Microscan, Bactec, Phenix etc.), deși mă îndoiesc că o fac în mod curent la fiecare infecție și nu doar la cazuri selecționate. În activitatea de 30 de ani de epidemiolog am văzut și situații bizare care mai persistă încă în unele laboratoare de microbiologie:

• medii de cultură îmbogățite prin adausuri aproximative cum ar fi geloză sânge turnată în laborator din geloză și sânge de la pacienți, inclusiv de la cei care primeau tratament antibiotic
• discuri de antibiograme manufacturate în laborator din sugativă perforată și îmbibată cu soluții de antibiotic
• camere termostat improvizate și încălzite cu reșou etc.

Alte minusuri în activitatea laboratoarelor de microbiologie sunt:

• absența unui program informatic dedicat (ex. WhoNet) 
• absența unei norme de referință de interpretare privind rezistența bacteriană (EUCAST, CLSI)
• absența tulpinilor microbiene de referință
• lipsa unor proceduri de autocontrol pertinente sau nerespectarea lor

În aceste condiții medicul curant nu se poate baza pe diagnosticul etiologic care într-un procent important este imprecis: un Gram negativ.... vorba unei colege de breasla spusă la un raport de gardă:

Dragi colegi tocmai am încheiat luna hemofililor și a început cea a klebsielelor că s-a intors laboranta noastră din concediu.

Iar fraza spusă în glumă ascunde o grămadă de adevar: numărul medicilor de laborator specializați în microbiologie este la fel de mic ca și cel al epidemiologilor, cea mai mare parte din personalul cu studii superioare din laboratoarele de bacteriologie fiind chimiști, biologi, sau biochimiști, unii din ei excelenți profesioniști dar rupți de contextul clinic pe care nu-l stăpânesc.

Infecțiile nosocomiale;.Partea a VII a: epidemiologul

Rar mi-a fost să aud din gura unui politician o prostie mai mare decât cea spusă recent de viceprim-ministrul Vasile Dâncu. 
O să spuneți că Dâncu nu mai este politician și că e tehnocrat, dar eu am să vă răspund că: lupul își schimbă părul, nu și năravul. 
Nu poți sta 20 de ani membru P.S.D., 4 ani ministrul informațiilor publice în guvernul Năstase, 4 ani europarlamentar P.S.D. și acum să devii tehnocrat. Vorba Pieței Universității: 
Cine-a stat cinci ani la ruși
Nu poate gândi ca Bush.
Dar să revenim la prostie: într-un interviu recent , după ce-l ridică în slăvi pe ministrul demisionar P. A. Cadariu, Dâncu rezolvă din condei toate problemele sănatății: rectificări de buget, programe de pregătire a personalului și deblocarea unui sistem de finanțare pentru specialități care nu exista în acest moment inclusiv epidemiolog. 
Dâncu, vasăzică Guvernul, va desfășura un program rapid de pregătire a epidemiologilor. Așa ca la școala de șoferi, înveți ceva de pe regulamente, dai sala, apoi dacă treci de sală poți să dai și poligonul, sau poate ieși direct la traseu.
Reamintesc celor care nu știu că epidemiologia este o specialitate medicală obținuta în urma unui concurs de rezidențiat și a unei pregătiri în specialitate pe o durata de 3 ani, pe baza unei curicule elaborate de Ministerul Sănătății.
Minister care habar n-are câți epidemiologi mai lucrează pe plantațiile sale. Cifra de 160 de epidemiologi care ar lucra în spitale  patriei aruncată de ministerul mai sus amintit mi se pare hazardată și aproximativă.

Pe site-ul Societății Române de Epidemiologie sunt înregistrați 141 de membri cotizanți, iar în raportul Ministerului Sănătății numit Evaluarea spitalelor, (de fapt evaluarea serviciilor de prevenire a infecțiilor nosocomiale), în 112 spitale cercetate au fost găsiți 113 epidemiologi, cu o frecvența între 1 și 4. 

Adică sunt spitale cu un epidemiolog și altele care au câte 4. Câte spitale au câte 4 epidemiologi nu ne spune nimeni, dar bănuim că sunt din centre universitare. Cum se împacă numărul de 4 epidemiologi într-un spital cu normativul de personal din anexa nr. I la Ordinul ministrului sănătăţii publice nr. 916/2006 este un mister și probabil o grămadă de pile.

Nu se spune nicăieri câte spitale din cele 425 NU AU NICIUN SINGUR EPIDEMIOLOG!

Părerea mea este că raportul pe care vi l-am anexat mai sus este toaletat, la mine în oraș eu sunt singurul epidemiolog de spital și în celelalte spitale nu exista medici de aceasta specialitate. 
În plus cred că în statisticele M.S. și ale colegiului Medicilor epidemiologi sunt considerați (numărați) și cei care nu practică epidemiologia ci sunt manageri de spital, lucrează la casele de asigurări de sănătate, sau în firme private, unele fără legătură cu epidemiologia. 

Până prin 1995 specialitatea se numea epidemiologie și boli transmisibile și multi infecționiști din generația mea figurează ca fiind și epidemiologi.

Faptul că din lipsa de epidemiologi Ordinul 916/2006 privind aprobarea Normelor referitoare la infecțiile nosocomiale deschide și posibilitatea ca alte specialități medicale să poată coordona un astfel de serviciu, a dus la banalizarea acestei activități importante și la neglijarea ei. Evaluarea M.S. amintită mai sus găsește în compartimentele C.P.C.I.N. (prevenire și combatere infecții nosocomiale) din spitale și alte categorii de medici:

• 41 medici de laborator
• 48 alți medici; (chirurg, urolog, ATI, internist, neonatolog, igienă, infecționist, nefrolog, ginecolog, pediatru, radioterapeut, sănătate publică, cardiolog). cu o frecvență între 1 și 7!

Probabil un chirurg între 2 operații, sau un ginecolog între 2 chiuretaje se ocupă (??!!) și de infecțiile nosocomiale, că doar e ca la fotbal, la epidemiologie se pricep toți.
Să recapitulăm:

1. avem spitale fără epidemiologi. (Majoritatea).
2. numărul epidemiologilor este insuficient.
3. plata personalului C.P.C.I.N. se face din fondurile spitalelor obținute în urma prestării de servicii medicale contractate cu casele de asigurări (vorba unei colege de la mine din spital: Ce ne tot freci cu clostridiumul ăsta, până una alta noi cei 10 medici de pe secții ținem pe spinarea noastră tot personalul, inclusiv pe voi).
4. epidemiologul este subordonat managerului
5. în 10 ani de la apariția ordinului privind infecțiile nosocomiale nu s-a ținut niciun curs de pregătire profesională pentru personal.
6. nu se folosește un program informatic unitar de supraveghere a tulpinilor bacteriene, al infecțiilor nosocomiale și al consumului de antibiotice.
7. nu există reglementată o piață libera a serviciilor de epidemiologie, O.M.S. 916/2006 specificând clar la Anexa 1:

3. Unitățile medico-sanitare care nu pot asigura activitatea de supraveghere şi control al infecțiilor nosocomiale cu personal, vor contracta serviciile specifice acestei structuri cu autoritatea de sănătate publică județeană sau a municipiului Bucureşti, care îşi asumă responsabilitatea profesională ori juridică, după caz, pentru serviciile contractate în prevenirea infecțiilor nosocomiale.

Adică dacă n-ai epidemiolog în spital contractează serviciile cu epidemiologul din Direcția de Sănătate Publică, că în definitiv doar el te poate controla!

Infecțiile nosocomiale;.Partea a VI a: de ce nu se raportează?

Sarcina raportării unei infecții nosocomiale revine medicului curant care îngrijește pacientul și nu epidemiologului, (în situația fericită în care acesta există angajat în spital).

De ce nu se înghesuie medicii să raporteze infecțiile nosocomiale?

De frică.
De frica managerilor de spital cărora nu le cade bine să aibă în spitalul pe care îl păstoresc infecții nosocomiale. Câta vreme scăderea numărului de infecții nosocomiale rămâne un criteriu de performanță pentru managerul de spital, nu se vor găsi prea mulți medici care să declare că un pacient s-a îmbolnavit în spital.

De frica lipsei de sprijin juridic din partea admnistrației spitalului.

De frica aparținătorilor bolnavului care l-ar putea întreba: „l-am adus pe tata cu o boală și acum pleacă cu alta?’. O întrebare incomodă mai ales dacă aparținătorul bolnavului a fost „atent” cu medicul curant.

De frica bolnavului pe care și l-ar putea pierde de client. Sau pe care trebuie să-l mai țină în spital peste cât îi dau voie ghidurile, blocând mai mult decât trebuie un pat. Time is money.

De frica birocrației, a documentelor de consemnat, înregistrat și raportat. Din comoditate.

De frica costurilor suplimentare pe care le implică investigația clinică și de laborator și tratamentul antibiotic al infecției nosocomiale.

De frica presei veșnic în cautare de seznațional, care iar putea afecta reputația profesională și cariera. Sau de cea a forurilor de pe internet unde orice neispravit îți poate turna în cap o oală de noapte că n-a fost el mulțumit cum l-ai tratat, față de ce a citit el pe blogul dnei. Olivia Steer, sau pe cel al Oanei Cuzino.

De frica avocaților pacienților, chiar dacă procesele de malpraxis și de rele tratamente sunt încă într-un număr nesemnificativ în tribunale.

Din cauza neclarităților din legislație, a bâlbâielilor din actele normative nsi a lipsei unor criterii clare si precise de incadrare a infecțiilor nosocomiale.

Din cauza „lipsei de spate” din partea laboratorului pe care adesea în multe spitale nu te poți baza: lipsite de acreditare, de personal specializat, de materiale și de reactivi.

Din cauza lipsei unui serviciu sau compartiment S.P.C.I.N. (prevenire și combatere a infecțiilor nosocomiale), bine structurat și independent, de în spital.

Din cauza indiferenței autorităților medicale centrale (minister), sau locale (D.S.P.) față de problematica infecțiilor de acest gen. Programul Național P.C.I.N. este o glumiță, fondul alocat în ultimii 5 ani acestei activități prin program a fost de 1000 de lei pentru spitalul in care lucrez, adică 220 €!!! Iar în ce privește Direcțiile Sanitare cred ca de 10-15 ani n-am mai asistat la o analiză a problemei infecțiilor nosocomiale din județ, iar in raportarile anuale sunt trecute câteva cifre seci raportate de spitale și atât.

Infecțiile nosocomiale: cauze. Partea a V a: Ministerul Sănătății

Dacă avem spitale depășite de vremuri, personal puțin, materiale de curățenie doar pentru arătat în timpul inspecțiilor și dezinfectante insuficiente și cum am văzut recent și necorespunzătoare, atunci unde sunt infecțiile nosocomiale, că raportate nu sunt? 
Ce s-a întâmplat cu bolnavii?
Păi unde să fie, unii care au avut noroc s-au întors acasă, în familie, alții mai ghinioniști au plecat dintre noi răpuși de boală. 
N-o să știm niciodată câți, căci nimeni nu analizează foile de observație ale bolnavilor decedați, sau când le analizează o face pe principiul "corb la corb nu-și scoate ochii" cu varianta "mortul de la groapă nu se mai dezgroapă".
N-o să avem niciodată un corp de control adevărat al Casei de Asigurări care să vadă de ce a pierdut un asigurat în floarea vârstei, vor fi aceleași controale de rutină la numărul de pastile și va continua vânătoarea de greșeli birocratice pentru a mai tăia din alocația spitalului.
N-o să avem niciodată un Colegiu al Medicilor care să apere pacientul și să scuture establishmentul din lumea medicală.
N-o să avem niciodată o instituție guvernamentală independentă care să apuce taurul de coarne și să facă o reformă adevărată în sănătate. Orice Minister al Sănătății va fi unul politizat chiar dacă va fi condus de un tehnocrat. Straturile birocrației de partid sunt mai groase în această instituție decât bălegarul din grajdurile lui Augias. 
O instituție care să separe privatul de stat în sănătate. 
Care să creeze astfel locuri de muncă pentru medicii tineri în a căror pregătire s-a investit mult și pe care ni-i atrage occidentul. Care să termine o dată cu "baronii medicali", șefi de clinici, cu cabinete particulare de unde-și trimit spre spital pacienți și invers. Baroni din spitale, din universități, care controlează admiterile, rezidențiatele, doctoratele, consfătuirile și congresele medicale. Baronii farma care încasează sume uriașe povestindu-ne nouă cât de tare e medicamentul firmei X.
 O instituție care să separe asigurații de asistați. Dacă statul vrea să fie un stat de tip "Moș Crăciun", să plătească de la bugetul de stat serviciile medicale pentru cei care nu-și plătesc asigurările, dar aduc voturi și nu din bugetul Asigurărilor de Sănătate.
O instituție care să desființeze casele de asigurări paralele în spiritul art. 16 din Constituție: "cetățenii sunt egali în fața legii si a autorităților publice, fără privilegii și fără discriminări. Nimeni nu este mai presus de lege".
O instituție care să asigure sănătatea publică a populației, nu doar s-o declare. Care să scuture autoritățile centrale și locale dacă ne opresc apa, dacă nu ne dau căldură, dacă nu ne ridică la timp gunoiul, dacă organizează concerte rock lângă spitale, etc.
O instituție care să scuture puțin învățământul medical românesc, facultățile de medicină cu profesori și conferențiari care n-au susținut niciodată în viața lor un concurs, fie el chiar și unul de rezidențiat, cu titulari de catedre navetiști de la sute de kilometri, cu școlile sanitare înmulțite precum ciupercile după ploaie, dar unde nu se învață ce este un lanț epidemiologic, ci doar drumul cel mai scurt spre Italia.
Cum este posibil ca de decenii, încă de pe vremea comunismului instituțiile statului, respectiv Ministerul Sănătății să ne mintă de la obraz declarând că rata infecțiilor nosocomiale este sub 1%, când media europeană este de 10%? 
Sunt spitalele românești mai curate și mai bine dezinfectate decât clinicile din străinătate? Se spală pe mâini chirurgii români cu substanțe mai bune decât cele folosite de chirurgii occidentali? Evident că nu. Dar dacă pe ministerul Sănătății nu-l interesează infectiile nosocomiale, de ce l-ar interesa pe medicul român să-si pună cenușă în cap și să le raporteze?
Să luam un exemplu de "competență" al politrucilor din Ministerul Sănătății: ani de zile activitatea de prevenire si combatere a infecțiilor nosocomiale a fost legiferată de Ordinul Ministrului Sănătății nr. 190/1982. Printre altele respectivul ordin prevedea la Anexa 7, Normele tehnice privind controlul microbiologic pentru prevenirea infecțiilor nosocomiale, mai concret pentru profani regulile de recoltat probe de sanitație, aeromicrofloră etc.
Ei bine pe vremea directoratului dr. Rafila Alexandru la D.G. Sănătate Publică, ordinul a fost abrogat și TOATE ordinele de ministru ulterioare privind infecțiile nosocomiale (994/2004, 916/2012) nu mai prevăd standarde și valori limită pentru controlul microbiologic. CU ALTE CUVINTE NU MAI ȘTIM CÂȚI MICROBI SUNT PERMIȘI ÎN SPITALE, pe diverse suprafețe și care este felul lor.
Și atunci cum poate Ministerul Sănătății arunca la presă DATE NESTANDARDIZATE ȘI NECOMPARABILE privind situația din spitalele din România și declanșa în mass-media isteria SPITALELOR MORȚII?