Infectiile nosocomiale: cauze. Partea a III a: Lipsa de personal

Un lucru pe care publicul larg nu-l cunoaste despre spitale este lipsa accentuata de personal medico-sanitar din toate categoriile: medici, asistente, infirmiere si ingrijitoare.
Normativul de personal din unitatile sanitare este stabilit de Ordinul M.S. 1224/2010, dar in practica de zi cu zi exista diferente uriase intre ce zice legea si ce gasim in spitale.
De exemplu, conform Normelor amintite in spitale ar trebuie sa existe urmatorul personal:

• 1 medic la 5-15 pacienti, cu precizari ca in unele specialitati (neurochirurgie, transplant, chirurgie vasculara etc.) numarul de pacienti / medic poate fi chiar mai mic
• 1 asistenta la 8-12 pacienti pe tura cu posibilitatea cresterii numarului acestora in specialitatile chirurgicale si de terapie intensiva
• 1 infirmiera la 20-25 de paturi, iar la fel ca la medici si asistente in unele sectii si compartimente numarul de posturi poate fi mai mare
• 1 ingrijitor de curatenie la 250-300 mp de suprafete.

Realitatea din spitale si din alte unitati medico-sanitare este insa alta decat cea din normative. Presa debordeaza de articole despre spitale fara anestezist: Ploiesti, Tecuci, Cluj si multe altele, iar cu exceptia marilor centre universitare nicaieri nu exista 1 medic anestezist la 3-4 pacienti cum ar trebui confrorm normelor. Cunosc anestezisti epuizati de numeroasele garzi pe care sunt siliti sa le faca din cauza lipsei acute de specialisti. Cunosc anestezist care s-a pensionat anticipat din cauza faptului ca nu mai rezista numarului de ore lucrate. Iar in specialitatea de A.T.I. (Anestezie-Terapie- Intensiva) lipsa de medici este datorata atat hemoragiei de specialisti care pleaca in strainatate, cat si faptului ca multe posturi existente sunt blocate de Ministerul Sanatatii din rationamente economice.

Si asa este in fiecare specialitate medicala. Anual pleaca din Romania 3000 de medici din spitale si se apreciaza ca numarul lor a depasit 30.000. Numarul asistentelor medicale care pleaca in fiecare an este de 17.000 si trebuie sa realizam ca nu ne pleaca personal debutant ci din cei care au experienta.

Daca la un spital din Viena, celebrul AKH, unde se opereaza politicienii romani pentru 2116 paturi lucreaza 9000 de angajati din care 1568 (17,5%) medici, la un spital apreciat din Romania, Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Tg. Mures, pe 1300 de paturi lucreaza 3700 de angajati, din care 444 (12 %) medici. Si vorbim de un spital important din Transilvania. Daca facem aceeasi evaluare pentru un spital municipal cum este Elena Doamna din Galati, constatam ca din 364 posturi aprobate sunt ocupate 223, in loc de 26 de medici lucreaza doar 15 (6,6 %), iar in loc de 138 de posturi de personal auxiliar (infirmiere + ingrijitoare) spitalul se descurca cu 52 (37 %) si asta la 235 de paturi de psihiatrie.

De ce nu sunt ocupate toate posturile normate? 
Din lipsa de bani.

De ce nu sunt bani in sanatate? 
Pentru ca nu se colecteaza suficient si pentru ca se fura. 

Se fura de catre stat in al carui Buget Consolidat se varsa si contributiile la sanatate, se fura si de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate cu milioanele, se fura si pe plan local prin licitatii dubioase aranjate. 

Ori lipsa de personal declanseaza o reactie in lant: medicii sufocati de numarul mare de bolnavi si de numeroasele aspecte administrative si birocratice cu care sunt incarcati mai nou, delega o parte din atributii catre asistente pe care le incarca cu mare parte din registratura medicala (completare foi observatie, scris retete, epicrize, scrisori medicale etc.), care la randul lor trec in sarcina infirmierelor unele aspecte de ingrijire a pacientilor si care la randul lor fac si ele ce pot, adesea si ce nu au voie.

Iar birocratii Ministerului Sanatatii care au facut normele de personal din spitale sunt extraterestri. 
O sectie banala de spital judetean de 90 de paturi are 5000 - 6000 mp de suprafete de spalat si dezinfectat zilnic, deci iar trebui conform O.M.S. 1224 / 2010 intre 20- 25 de ingrijitori, adica 7-8 pe tura! Intrebati orice asistenta din orice spital cate ingrijitoare sunt pe o sectie si va veti lamuri: deficitul este intre 60-75%.
Si atunci cine sa efectueze igienizarea incaperilor, a suprafetelor, a anexelor si a grupurilor sanitare pentru a impiedica raspandirea germenilor intr-un spital?
Poate infirmierele. Dar si numarul acestora este foarte mic, adesea fiind folosite la aceleasi activitati ca si ingrijitoarele. Adesea infirmiera care-ti serveste tie bolnav roman spitalizat masa a spalat cu o ora inainte grupurile sanitare din lipsa de personal.

Sad but true: de ce ne pleacă medicii?

Am văzut care sunt cauzele subfinanţării cronice din sănătate şi de ce nu poate fi depăşită acestă situaţie. Una din marile probleme ale sănătăţii din România este însă cea a resurselor umane.
Numărul medicilor din Romînia este în prezent de 1,95 la mia de locuitori, mult sub media europeană care este 3,18 medici la mia de locuitori. De departe acum suntem pe ultimul loc în Europa la acest capitol, (datele din graficul de mai jos fiind din 2010).

Numârul de medici practicieni la 1000 locuitori în Europa 2010.

În urmă cu cinci ani aveam 2,35 medici la o mie de locuitori. De la 55000 de medici în 1990, am ajuns în prezent sub 15000, în ciuda faptului ca suntem pe primul loc în lume la fabricat diplome de medici. Nu mai puţin de 36 de tineri absolvenţi la 100.000 de locuitori sunt pregătiţi în 12 facultăți de medicină, unele consacrate (Bucureşti, Iaşi, Cluj, Timişoara, Craiova, Tg. Mureş), altele emanate după 1990 (Arad, Oradea, Braşov, Constanţa, Sibiu şi mai nou Galaţi).
Ai zice că la peste 7000 de absolvenţi anual, în 5 ani am bate Franţa sau chiar Marea Britanie la numărul de medici. În realitate nu este aşa, emigraţia medicilor atinge cifre uriaşe 9% pe an, iar 80% din ei sunt până în 40 de ani.

Se apreciază că în ultimii ani România a pierdut peste 20000 de medici pentru a căror pregătire s-au cheltuit peste un sfert de miliard de euro. Numai în Franţa muncesc peste 3500 de medici români, în Marea Britanie 2500, iar în Italia şi Spania cifrele par a depăşi 1000 de medici. Rămasă în urmă, Germania a deschis porţile migraţiei medicilor români prin oferte atrăgătoare în special pentru tinerii absolvenţi pe care-i specializează pe loc.
De ce pleacă medicii din România? Din două motive, financiare şi profesionale.
FINANCIARE: salariul unui medic în România variază între 373 € / lună şi 874 €/ lună fiind cele mai mici din Uniunea Europeană. Ca să vă faceţi o idee despre salarizarea acestei categorii de personal, de departe cea mai şcolită dintre toţi absolvenţii de studii superioare din România (6 ani de facultate + 3-7 ani de rezidenţiat) aveţi mai jos grila de salarizare a medicilor.

Grila de salarizare a medicilor.

Remarcăm faptul că un medic primar dintr-o clinică universitară poate avea salariul de bază brut de 4116 ron, în timp ce un specialist doar 3606 ron, în timp ce medicii din spitalele obişnuite pot atinge ca medici primari 3864 de lei, respectiv 2960 de ron ca medici specialişti.
N.B. Exclud din aceste comparaţii mediciii din specialitatea anatomie patologică şi medicină legală care văd în fiecare zi latura întunecată a medicinii, sau pe cei care lucrează în serviciile de ambulanţă în condiţii deseori imposibile şi foarte traumatizante. Ambele categorii merită cu prisosinţă încadrările în grilă la un coeficient superior medicilor de rând.
Prin includerea sporurilor în salarii, din 20111, la aceste venituri nu se adaugă decât banii proveniţi din gărzi, care în funcţie de numărul de ore efectuate poate depăşi uneori salariul de bază. Dar nu toţi medicii fac gărzi, categorii întregi de specialităţi deficitare nu pot acoperi o linie de gardă şi medicii sunt chemaţi sporadic la spitale în caz de urgenţe, iar pentru multe specialităţi nu există gardă. Ca de exemplu pentru subsemnatul, medic epidemiolog, dar şi pentru mulţi alţii (igienişti, medici de laborator, explorări funcţionale, anatomo-patologi, oftalmologi, chirurgi plastici, neurochirurgi, oncologi, medici de familie, medici şcolaristi, etc.). 
La orice argument în favoarea creşterii veniturilor medicilor pe forumuri sau în discuţiile cu persoane din afara sistemului se va ridica întotdeauna problema veniturilor nefiscalizate ale medicilor provenite din ciubucuri.
Anchetele jurnalistice au evidenţiat că aproape 80% din pacienţi au dat şpaga la medici, valoarea şpagii fiind aproximativ echilibrată: 1/3 între 100 şi 500 de ron, 31% peste 500 ron, iar 36% sub 100 ron. 
Topul şpagii este deţinut de specialităţile chirurgicale şi în special chirurgia de vârf (transplant, chirurgie cardio-vasculară, chirurgie plastică şi estetică, chirurgie toracică, neurochirurgie) unde şpaga atinge şi uneori depăşeşte mia de euro, urmată de celelalte specialităţi cu profil chirurgical (obstetrică-ginecologie, chirurgie abdominală, ORL, oftalmologie, urologie, ortopedie), unde şpaga se numără în sute de euro, urmată de specialităţile medicale din spitale unde şpaga se numără în sute de lei. Sunt şi locuri unde nu se dă şpagă, în policlinici, acolo unde ele mai există şi la medicii de familie. Şi binenţeles sunt şi specialităţi unde legătura dintre medic şi pacient este abstractă: medici de laborator, medici şcolarişti, medici din sănătate publică, etc.
Şi aspectele legate de şpaga dată medicilor sunt adesea exagerate. Să luăm ipotetic cazul unui chirurg generalist care primeşte în cel mai fericit caz de la aparţinătorii unui pacient 100 de euro pentru o intervenţie. În cea mai bună lună a lui, presupunând că zilnic are câte un astfel de pacient darnic, poate face maxim 20 de astfel de intervenţii atât de bine plătite, adică 2000 €. De şase ori mai puţin decât câştigă un chirurg în Franţa. Şi face exact aceeaşi treabă, uneori în condiţii mult mai grele şi cu responsabilitate mai mare. Aveţi impresia că este mult? Arătaţi-mi un chirurg care a apucat 80 de ani. Arătaţi-mi un părinte care ar vrea ca cel care-i operează copilul să fie flămând, nedormit, obosit, măcinat de gânduri şi de lipsuri. Chirurgul român nu pleacă (încă), pentru că din venitul salarial adunat cu cel primit de la pacienţi poate trăi aici la limita decenţei. Când aceasta se va rupe va pleca şi el şi atunci vom merge la vraci şi babe.
În contrast cu cele scrise mai sus în materie de venituri, un medic care pleacă din România să lucreze în alt stat european este plătit la adevarata lui valoare. Rezidentii nu mai primesc 200 €, ci sunt încadraţi de la 2000 €, specialiştii de la 3500 €, medicina deficitară, sau cea de nişă trece de 10-12000 de €. Dacă nu mă credeţi pe mine vă pun la dispoziţie un grafic cu veniturile medicilor din Franţa din 2008.

Cu 100.000 £ pe an un medic generalist din Marea Britanie se consideră prost plătit deoarece îi rămân în mână după plata facturilor cabinetului, doar 40.000 £, adică 243.000 de ron, cam de zece ori mai mult decât îi ramâne în buzunar medicului meu de familie după un an de muncă. Şi atunci de ce mai stă?
(va urma)

Sad but true

Chirurgul Zbigniew Religa supraveghind pe monitoare
funcţiile vitale ale pacientui său operat pe cord in urma cu 23 de ore.
în colţ sub o masa un colaborator răpus de oboseală.

În agitaţia creată de cazul medicilor chirurgi arestaţi de la Spitalul de Arşi din Bucureşti, acuzaţi că au efectuat operaţii estetice la diverse persoane, decontând la Casa de Asigurări alte intervenţii din profilul spitalului, societatea românească dornică de scandal şi de corupţi arşi, tinde să arunce o dată cu zoile murdare ale medicinii româneşti şi copilul din copaie.
Talk-show-uri, interviuri, dezbateri şi luări de poziţie care mai de care mai acide, arată cu degetul spre medicina românescă, acuzată că risipeşte banii contribuabililor pe sânii pipiţelor, sau pe medicamentele celor care-i trimit în excursii de studii în ţări exotice. N-am văzut până-n prezent nici-o analiză serioasă a cauzelor care au dus la actuala stare din sănătate şi nici măcar o prognoză serioasă a ce se va petrece în următorii ani cu sănătatea românească, dacă nu se trece urgent la rezolvarea marilor ei probleme.
Prima ar fi subfinanţarea. Chiar dacă aparent alocările bugetare sunt mai mari decât în ultimii ani, ele ascund îndărătul lor subfinanţarea cronică a sistemului. Astfel în 2013 bugetul sănătăţii a fost de 8,7 miliarde de lei, sumă care aparent ar răspunde unor solicitări la limită. În realitate din această sumă 3,5 miliarde au avut destinaţie de plată facturile pentru medicamente şi materiale sanitare restante din 2012, ca urmare a impunerii de către UE a obligativităţii plăţii facturilor în maxim 60 de zile. 
Rămân deci 5,2 miliarde, aproape jumătate din cât ar fi nevoie pentru o sănătate peste limită. Şi atunci medicul sau asistenta fac lista şi bolnavul (sau aparţinătorul) trece strada la farmacie şi face târguieli, deşi nu e voie.
În 2014 situaţia este şi mai gravă, bugetul alocat fiind de doar 7,8 miliarde de lei. Aşadar şi în acest an pacienţii îşi vor cumpăra comprese, vată, medicamente şi vor da plicul pentru un loc într-un spital de stat. 
Cum se va putea rezolva subfinanţarea? Nu se va putea rezolva niciodată în condiţiile legislaţiei actuale. Un număr mic de oameni cotizează la Bugetul asigurărilor sociale pentru un număr foarte mare de oameni scutiţi de statul social de la astfel de cotizare. Copiii, elevii şi studenţii până la 26 de ani, bătrânii, pensionarii, şomerii, cei fără venituri, soţul, soţia, copiii si părinţii unui asigurat, militarii, deţinuţii, gravidele, lăuzele, cei din casele de copiii pâna la 26 de ani, veteranii şi văduvele lor, deţinuţii politici, deportaţii, magistraţii şi cei cu boli cronice prinse în Programele Naţionale de Sănătate.
În plus prin iniţiativa actualului preşedinte Traian Băsescu, pe vremea când acesta era ministru la transporturi, precum şi a altor demnitari ai vremii: Valeriu Stoica, ministrul justiţiei, Constantin Dudu Ionescu, ministru de interne, Virgil Măgureanu şeful S.R.I, Legea asigurărilor sociale de sănătate şi-a pierdut caracterul de social, prin apariţia caselor de asigurări paralele: C.A.S.T (a transporturilor), C.A.S.O.P.SN.A.J., ( ajustiţiei, armatei, poliţiei, jamdarmeriei, pompierilor, ISU, demnitari, etc.) trimiţând articolul 16 din Constituţia României, binecunoscutul: nimeni nu e mai presus de lege într-o fabulă de Alexandrescu: egalitate, dar nu pentru căţei!
Toate categoriile care câştiga bine în ţara noastră: preşedinte, deputaţi, senatori, guvernanţi, magistraţi, avocaţi, notari, poliţişti, securişti, militari, ceferişti, navigatori, transportatori, etc. varsă cotizaţiile în casele pentru granguri, beneficiind de îngrijiri corespunzătoare, gen Elias.
 A doua problemă după finanţarea deficitară este prăduirea sistematică a bugetului sănătăţii de firmele căpuşă ale politicienilor. Prin descentralizarea spitalelor acestea au trecut la admnistraţia publică locală (sau judeţeană), care numeşte managerul. Ori o dată numit acestuia i se trimit pe cap diverse firme şi firmulitze dornice să înşface o bucată cât mai mare din acest caşcaval al mizeriei: furnizori de pâine, de lactate, de carne, de servicii, ca să nu punem la socoteală constructorii, care plătiţi fiind de autorităţi, (e drept prin spitale), sărută cu respect dreapta conducerii autorităţii, altfel se vor apuca de construit castele de nisip în Spania.
Să ne amintim că partidul care a instituţionalizat corupţia în România (P.D.S.R.= P.S.D.) a scos imediat după ce a ajuns la putere în decembrie 2012 o lege prin care plafonul acordării fără licitaţie a lucrărilor de construcţie s-a ridicat la 100000 €, iar la achiziţia de servicii şi produse 30000 €, ignorând astfel punctul propriu de vedere pe care îl avuseseră faţă de o propunere similară a guvernului Boc cu un an înainte, acela de a respinge un astfel de proiect.
A treia mare problemă a sănătăţii româneşti este generată de proasta repartizare a cheltuielilor bugetare. Nu am la îndemână un grafic mai nou privind structura cheltuielilor din sănătate, aşa că voi folosi cel publicat de C.N.A.S. din 2007 (singurul), cu precizarea că structura cheltuielilor nu s-a modificat semnificativ.

Remarcăm că pe primul loc la cheltuieli sunt spitalele, urmate de medicamentele gratuite şi compensate şi abia pe locul trei este trecută medicina ambulatorie (medici de familie şi policlinici), urmata pe aproape de medicina socială (programe de sanatate: vaccinări, gravide, copii, cancer, transplant etc.). Putem să facem o comparaţie simplă cu structura cheltuielilor din sănătate din acelaşi an din S.U.A., o ţară cu posibilităţi bugetare mult mai impresionante decât a noastră:

Se observă cu ochiul liber importanţa acordată de statul american medicinii ambulatorii: 3% sănătate la domiciliu, 6% îngrijiri la domiciliu, 21% practicienilor din ambulator. Iar cheltuielile cu spitalele respectiv pentru medicamente sunt cu 10% mai mici ca în ţara noastră, deşi S.U.A. alocă 10% din PIB sănătăţii, iar noi doar 3%.
Care ar fi motivele care menţin aceeaşi structură de cheltuieli în sănătate din România? 
1. Lipsa de curaj a Ministerului Sănătăţii de a face o reformă reală în sănătate printr-o reformă a bugetului sănătăţii. Din cei 22 de miniştri postrevoluţionari, doar Hajdu Gabor şi Eugen Nicolăescu (fără ai pune la socoteală pe interimarii Blănculescu şi Videanu) nu au fost medici de spital. Cum să restructureze spitalele miniştrii proveniţi din clinici universitare? Să-şi taie creanga de aur de sub picioare? Lor li se datorează şi modelul aplicat din tenisul de câmp: dublul mixt, adică şi la stat şi la privat şi dacă se poate şi la câte o facultate de medicină pe post de cadavru didactic. Cu câte oi mai multe de supt, cu atâţia miei mai graşi.
2. Corupţia care a pătruns în fiecare sector de activitate inclusiv în sănătate. E drept, de acolo ea nu plecase niciodată de la apariţia medicinii moderne româneşti, dar acum este institutionalizată. Nu vorbesc aici de de plicul cu bani dat doctorilor pentru a avea grijă de o rudă, sau de bancnota dată să-ţi schimbe un pansament, sau un scutec, sau de atenţia să primeşti o pijama curată, sau să nu te doară injecţia, ci de corupţia instituţionalizată. Se vorbeşte de sume de 5-6 zerouri în euro pentru includerea unui medicament pe o anumita listă. Sau de lungi croaziere, sau deplasări în ţări vecine şi prietene de la tropice pentru achiziţia unor vaccinuri, sau de echipamente şi aparatură medicală. Pentru un sistem informatic integrat, care şi acum merge de-a buşilea, s-au cheltuit zeci de milioane de euro şi alte zeci urmează a se cheltui pentru cardul de sănătate.
3. Interesele politicianiste: politica de pomeni a statului social, fie că s-a numit social-democrat, liberal, democrat etc. a inclus pe lângă găleţi de plastic cu sigla de partid, pungi cu zahăr şi sticle cu ulei trandafiriu, sau cu săgeţi şi o perpetuă menţinere a acestui status quo. 
Laissez faire laissez passer caracterizează toate partidele din România, chiar dacă au sloganuri de genul: dacă nu noi, atunci cine? sau dacă nu acum, atunci când? Toţi cântă doar Let it be. Sau cu alte cuvinte decât sănătate bună pentru cei care plătesc, mai bine sănătate proastă pentru toţi.
4. Lipsa de interes a statului de a impune o legislaţie de asigurare obligatorie pentru boli şi accidente, un fel de RCA. Dai peste unul cu maşina? Plăteşti. Dai în cap la unul cu parul? Plăteşti. Te îmbeţi şi cazi în zapadă şi faci pneumonie? Plăteşti. Bei? Plăteşti. Fumezi? Plăteşti! Şi exemplele ar putea continua cu mame care fug din spital şi abandonează copilul, cu bolnavi de boli transmisibile care îmbolnăvesc pe alţii etc.
(va urma).