Infecțiile nosocomiale; partea a IX a: Ce este de făcut?

Ce ar trebui făcut pentru scoaterea la suprafață a infecțiilor nosocomiale nedeclarate și limitarea lor? Câteva idei:

LABORATORUL:

1. implementarea de sisteme informatice specifice pentru laboratoarele de microbiologie care să includă alerte de eroare, de rezistență multiplă, sau importantă
2. implementarea de sisteme informatice de raportare a suspiciunii de infecție nosocomială direct din laborator
3. obligativitatea de a conduce diagnosticul cât mai aproape de specie și nu cum se întâmplă acum pe genuri.
4. obligativitatea de a trimite tulpinile insuficient investigate, sau cele M. D. R. către un laborator de referință local, sau național
5. achiziția de sisteme automate de diagnostic microbiologic pentru toate laboratoarele de spitale județene și municipale, precum și pentru D. S. P. -uri

EPIDEMIOLOGUL:

1. independență profesională prin scoaterea de sub subordonarea managementului
2. salarizare prin Program național de prevenire si control al infecțiilor nosocomiale, nu prin bugetul alocat prin contract cu C.A.S.S.
3. salarizare atractivă: epidemiologii nu fac gărzi, nu-și rotunjesc veniturile prin plăți informale, deci atragerea unor medici spre această profesie trebuie stimulată.
4. posibilitatea achiziționării de servicii de consultanță epidemiologică de către spitalele care nu au încadrați astfel de specialiști

MEDICUL PRACTICIAN:

1. să înțeleagă că de competența lui sunt și alte aspecte ale actului medical, nu doar consultarea pacientului și prescrierea tratamentului
2. să renunțe la compromisurile făcute cu administrația pentru liniștea proprie (ex.: doi pacienți în pat, medicamente lipsă, dezinfectante pe sponci, dotare precară, sufocare prin birocrație etc.).

MANAGEMENTUL:

1. să fie scos de sub amenințarea criteriului de performanță scăderea numărului de infecții nosocomiale.
2. să stimuleze identificarea și investigarea suspiciunilor de infecție nosocomială, inclusiv prin investiții în aparatură performantă și specialiști

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII:

1. să revizuiască Ordinului de ministru privind managementul infecțiilor nosocomiale, pe cel privind curățenia, dezinfecția și sterilizarea, normativele de personal, 
2. să stopeze prin norme desfacerea necontrolată de antibiotice prin farmacii cu circuit deschis și să interzică vânzarea unor antibiotice injectabile și a celor de rezervă în ambulator.
3. să elaboreze ghiduri de practică în domeniul curățeniei, dezinfecției și sterilizării.
4. să reorganizeze instituția Inspecției Sanitare de Stat după standardele organismelor care efectuează inspecții: SR EN ISO/CEI 17020: 2012, în așa fel încât să-i ofere independență pentru a garanta imparțialitatea și corectitudinea evaluării.

Infecțiile nosocomiale; partea a VIII: laboratorul

Ca să avem o infecție este necesar ca unul sau mai mulți agenți patogeni (viruși, microbi, ciuperci, paraziți) să pătrundă în organism și să producă direct, sau prin efectul unor toxine efecte asupra organismului pe care-l invadează. Condiția ca o infecție să fie nosocomială este ca ea să fie contractată într-o unitate sanitară, sau legată nemijlocit de un act medical, sau de îngrijire a unui pacient. Și mai este încă o condiție: să fie pusă în evidență printr-un examen de laborator, mai pe înțelesul tuturor, microbul să fie identificat, printr-o analiză de laborator.
N.B. datorită complexității identificării infecțiilor virale, fungice, parazitare etc. ma voi referici cu precadere la infecțiile date de microbi evidențiabile prin metode microbiologice.
Exista numeroase metode de identificare a unei infecții microbiene, unele rapide care pun diagnosticul în câteva minute (ex. examenul pentru toxinele bacteriei Clostridium difficile), altele ceva mai complicate care durează câteva zile (ex. identificarea bacteriilor din scaun: coprocultura), sau uneori câteva săptămâni (ex. cultivarea din spută a bacilului Koch al tuberculozei). Indiferent de metodă procedurile se evidențiază în acea parte a unității sanitare numită LABORATORUL DE MICROBIO0LOGIE.
Pentru ca un laborator să pună un diagnostic microbiologic corect este nevoie (ca de altfel în oricare alt fel de activitate medicală) de spații adecvate acestei activități, de o dotare tehnică aparte și de personal specializat, de preferință medici microbiologi. Se regăsesc reunite aceste condiții în spitale românești? Posibil în unitățile mari cum ar fi spitalele clinice, cele județene și în alte spitale importante. Improbabil în spitalele mici și mijlocii unde diagnosticul microbiologic al infecțiilor se oprește la izolarea bacteriilor prin cultivare pe medii de cultură, identificare morfologică prin microscopie și cam atât. Identificarea biochimică, serologică, moleculară nu poate fi făcută în majoritatea laboratoarelor din spitalele obișnuite (exceptând cele enumerate mai sus) din lipsă de dotare tehnico-materială, așa că diagnosticul se pune mai ales pe caracterele de cultură ale bacteriei și pe aspectul germenilor la microscop: coci, bacili, spirili, etc. și pe afinitatea lor față de colorația Gram. Și cam atât. Iar paleta de diagnostic se rezumă la: stafilococ, streptococ, pneumococ, E. coli, Klebsiella, piocianic si proteus. Și cam atât. Fără anaerobi, fără microaerofili, fără coci Gram negativi, fără bacilii Gram negativi nefermentativi o adevărată pacoste în infecțiile nosocomiale. 
Iar dotarea tehnică pentru diagnostic rapid și precis este abia la început. În studiul de evaluare al spitalelor din care din păcate nu putem afla ce spitale au fost incluse de minister în eșantionul de 112 unități, doar 75% folosesc sisteme automate de diagnostic microbiologic (Vitek, Microscan, Bactec, Phenix etc.), deși mă îndoiesc că o fac în mod curent la fiecare infecție și nu doar la cazuri selecționate. În activitatea de 30 de ani de epidemiolog am văzut și situații bizare care mai persistă încă în unele laboratoare de microbiologie:

• medii de cultură îmbogățite prin adausuri aproximative cum ar fi geloză sânge turnată în laborator din geloză și sânge de la pacienți, inclusiv de la cei care primeau tratament antibiotic
• discuri de antibiograme manufacturate în laborator din sugativă perforată și îmbibată cu soluții de antibiotic
• camere termostat improvizate și încălzite cu reșou etc.

Alte minusuri în activitatea laboratoarelor de microbiologie sunt:

• absența unui program informatic dedicat (ex. WhoNet) 
• absența unei norme de referință de interpretare privind rezistența bacteriană (EUCAST, CLSI)
• absența tulpinilor microbiene de referință
• lipsa unor proceduri de autocontrol pertinente sau nerespectarea lor

În aceste condiții medicul curant nu se poate baza pe diagnosticul etiologic care într-un procent important este imprecis: un Gram negativ.... vorba unei colege de breasla spusă la un raport de gardă:

Dragi colegi tocmai am încheiat luna hemofililor și a început cea a klebsielelor că s-a intors laboranta noastră din concediu.

Iar fraza spusă în glumă ascunde o grămadă de adevar: numărul medicilor de laborator specializați în microbiologie este la fel de mic ca și cel al epidemiologilor, cea mai mare parte din personalul cu studii superioare din laboratoarele de bacteriologie fiind chimiști, biologi, sau biochimiști, unii din ei excelenți profesioniști dar rupți de contextul clinic pe care nu-l stăpânesc.

Infecțiile nosocomiale;.Partea a VI a: de ce nu se raportează?

Sarcina raportării unei infecții nosocomiale revine medicului curant care îngrijește pacientul și nu epidemiologului, (în situația fericită în care acesta există angajat în spital).

De ce nu se înghesuie medicii să raporteze infecțiile nosocomiale?

De frică.
De frica managerilor de spital cărora nu le cade bine să aibă în spitalul pe care îl păstoresc infecții nosocomiale. Câta vreme scăderea numărului de infecții nosocomiale rămâne un criteriu de performanță pentru managerul de spital, nu se vor găsi prea mulți medici care să declare că un pacient s-a îmbolnavit în spital.

De frica lipsei de sprijin juridic din partea admnistrației spitalului.

De frica aparținătorilor bolnavului care l-ar putea întreba: „l-am adus pe tata cu o boală și acum pleacă cu alta?’. O întrebare incomodă mai ales dacă aparținătorul bolnavului a fost „atent” cu medicul curant.

De frica bolnavului pe care și l-ar putea pierde de client. Sau pe care trebuie să-l mai țină în spital peste cât îi dau voie ghidurile, blocând mai mult decât trebuie un pat. Time is money.

De frica birocrației, a documentelor de consemnat, înregistrat și raportat. Din comoditate.

De frica costurilor suplimentare pe care le implică investigația clinică și de laborator și tratamentul antibiotic al infecției nosocomiale.

De frica presei veșnic în cautare de seznațional, care iar putea afecta reputația profesională și cariera. Sau de cea a forurilor de pe internet unde orice neispravit îți poate turna în cap o oală de noapte că n-a fost el mulțumit cum l-ai tratat, față de ce a citit el pe blogul dnei. Olivia Steer, sau pe cel al Oanei Cuzino.

De frica avocaților pacienților, chiar dacă procesele de malpraxis și de rele tratamente sunt încă într-un număr nesemnificativ în tribunale.

Din cauza neclarităților din legislație, a bâlbâielilor din actele normative nsi a lipsei unor criterii clare si precise de incadrare a infecțiilor nosocomiale.

Din cauza „lipsei de spate” din partea laboratorului pe care adesea în multe spitale nu te poți baza: lipsite de acreditare, de personal specializat, de materiale și de reactivi.

Din cauza lipsei unui serviciu sau compartiment S.P.C.I.N. (prevenire și combatere a infecțiilor nosocomiale), bine structurat și independent, de în spital.

Din cauza indiferenței autorităților medicale centrale (minister), sau locale (D.S.P.) față de problematica infecțiilor de acest gen. Programul Național P.C.I.N. este o glumiță, fondul alocat în ultimii 5 ani acestei activități prin program a fost de 1000 de lei pentru spitalul in care lucrez, adică 220 €!!! Iar în ce privește Direcțiile Sanitare cred ca de 10-15 ani n-am mai asistat la o analiză a problemei infecțiilor nosocomiale din județ, iar in raportarile anuale sunt trecute câteva cifre seci raportate de spitale și atât.

Cu o floare nu facem primăvară printre infecțiile nosocomiale

Am scris mereu pe acest blog despre infecțiile nosocomiale și cauzele lor. 
Am văzut în tinerețe oficianți sanitari care țineau seringa în buzunar și acul înfipt în rever.
Am publicat fotografii cu medici, asistente și bolnavi plecați la plimbare în ținută de spital, sau chiar de bloc operator. 
Am întors din drum trei sferturi din medicii care intrau în blocul operator venind din saloane sau chiar din sălile de pansamente fără să se schimbe în filtrul blocului operator.
Am cunoscut un chirurg mare politician care venea la ședintele de partid în echipamentul de spital și saboții stropiți cu sânge de bolnav. I se spunea "Criminalul", dar acum este senator în Parlamentu României.
Am amendat un celebru anestezist, manager de spital, ajuns mai apoi profesor universitar și președintele unui Consiliu Județean pentru că monta tâmplăria cu geamuri termopan într-un bloc de naștere, în saloane unde femeile erau în travaliu.
Am cunoscut chirurgi care nu operau fără 5000 de lei (vechi), dar care te spurcau ca la ușa cortului pentru că-l amendai cu 50 de lei (plătibili la jumătate în primele 48 de ore), când călcau pe bec igiena de spital. 
Am dat peste cap programul operator al unei secții chirurgicale numai prin faptul că m-am încăpățânat să păzesc intrarea în sălile de operație mai multe ore.
N-am îngrozit când un medic, o somitate medicală, într-un spital bucureștean de elită, pendula între cabinetul în care făcea colonoscopii și cel în care făcea gastroscopii, în același halat, cu aceleași mănuși. Între două colonoscopii (cu același fibroscop) nu treceau mai mult de 5 minute.
M-am rugat la Dumnezeu de fiecare dată când am fost bolnav și internat în spital ca seringa plină cu medicament și cu acul montat cu care venea în mână din cabinet asistenta de serviciu, să nu fi trecut și pe la alți pacienți înaintea mea.
Mi-am ridicat în cap în decenii de activitate antiepidemică medici, manageri, șefi, asistente etc. doar pornind de la faptul că ceream săpun și prosoape de hârtie în saloanele de bolnavi. 
Cunosc medici care fac vizita în secții de bolnavi trecând de la pacient la pacient fără să se spele pe mâini. În sute de spitale de stat din România nu exista în saloane săpun, prosop de hârtie, sau dezinfectant, nici pentru personalul medical, nici pentru pacienți.
Am întors din drum anesteziști care treceau de la blocul septic la cel aseptic încotoșmănați în halatul de molton și cu laringoscopul în buzunar.
În orice spital ai merge la orice ora din zi găsești aparținători, rude, prieteni, negustori de bijuterii sau de parfumuri franțuzești, blugi din Turcia, caș de oi de la Sibiu, sau pește proaspăt de la Tulcea. Așa era și la începuturile tinereții mele la Spitalul Colentina, acum Matei Balș, când seara auzeam pașii târșiiti și vocea răgușită a unui bătrân negustor ambulant: Pentru patrie, Săptamâna, Informația.
Am văzut cabinete particulare de medici care lucrau în privat în care se foloseau materiale sanitare din spitalul de stat, iar o doamna manager de spital ne-a povestit într-o zi ce succes mare avea o infirmieră din spitalul pe care-l conducea, care făcea curățenie la diferite persoane acasă folosind detergenți- dezinfectanți din import șterpeliți din spital.
Toate demersurile lui Tolontan și a altora ca el care au pornit cruciada împotriva hoțiilor din sistemul de sănătate nu rezolva problema infecțiilor nosocomiale.
N-o rezolvă nici dacă aruncam dezinfectanții Hexi-Pharma și luam alții mai buni. Nu rezolvăm nimic dacă nu umblăm la mentalitatea oamenilor și la cadrul legislativ.
Dar mai ales despre acesta din urma vom vorbi pe larg în curând.

Amprenta fecală din sala de operație: rolul amestezistului

O imagine clasică dintr-o sala de operații cu un pacient intubat. Observați anestezistul: poarta masca incorect (nu-i acopera și nasul) și nu are mănuși de protecție. Sursa Clinica Oftapro.

     Am văzut așadar că perioada de anestezie este propice transmiterii infecțiilor nosocomiale. După aprecierile specialiștilor 12% din infecțiile legate de actul chirurgical se transmit prin intermediul anesteziei, mai precis a mâinilor anestezistului. Căile principale de contaminare ar fi:

• Utilizarea de mănuși nesterile la proceduri de anestezie și la utilizarea acelorași mănuși mai mulți bolnavi
• Utilizarea acelorași mănuși la pacient, aparatul de anestezie, tastaturi etc.
• Nu se efectuează dezinfecție eficientă după fiecare pacient
• Managementul instrumentarului critic și semicritic nu este respectat cu sfințenie.
• Camerele de operație nu sunt incinte sterile, ele devin imediat contaminate bacterian după intrarea pacientului și a personalului în încăpere
• obiceiul de a furniza anestezie la mai multe săli de operație facilitează încălcarea normelor de igienă

    Din observațiile proprii cele mai mari probleme sunt cu laringoscoapele, mai precis cu lamele acestuia, care adesea nu sunt inactivate imediat după folosire. Din anumite considerente „economice” nu se înghesuie nimeni să sterilizeze termic lamele de laringoscop, preferându-se în mod eronat dezinfecția, cănd ar trebui să beneficieze de sterilizare termică sau chimică între proceduri.

Astfel de probleme legate de posibilitatea transmiterii de agenți patogeni prin sala de operație constituie obiect de studiu pentru multe colective de specialiști. Unul din ele Enviromental Hygiene Study Group a inventat un tip de film transparent care aplicat pe obiectele din sala de operații pune în evidență la lumina ultravioletă „găurile” din procesul de dezinfectie al obiectelor.

Alt grup format la Dartmouth-Hitchcock Medical Center din Lebanon, New Hampshire, una din cele mai vechi școli de medicină din S.U.A., cu un spital de 400 de paturi și 28 săli de operații, a dovedit că mâna furnizorului de anestezie este un factor de risc important în transmiterea intraoperatorie a bacteriilor. Ei au analizat 82 de probe bacteriologice pereche, prima cohortă la începutul primei anestezii din zi, cea de a doua la începutul celei de-a doua anestezii. S-au recoltat probe de pe robinete, linii venoase, mâinile anestezistului și alte obiecte din sala de operatie. S-au validat numai rezultatele în care bacteria izolată de pe mâinile anesteziștilor, cele de pe obiecte erau identice ca biotip.

În 19/184 cazuri: 11,5% s-a dovedit transmiterea bacteriana pe robinetele liniei venoase, 9/19 sau 47% având la origine anestezistul. La 146/164 cazuri ce înseamnă 89% a fost identificată contaminarea mediului sălii de operație, iar în 12% din cazuri (17/146) originea contaminarii a fost anestezistul

Același spital, alta imagine, o mână pe aparatul de anestezie, alta în buzunar.

O imagine sugestivă: anesteziștii nu poartă măști, cel din stânga nu poartă nici mănuși si are pe deget o verighetă. Halatul steril este pus peste haine de stradă.

Nu se poartă mască și nici mănuși (pfeiher.ru)

ȘI dacă imaginile nu sunt semnificative tastați anestezie și veți găsi altele. Se cam poartă peste tot anesteziștii sumar echipați, chiar si în reclamele clinicilor private.

Amprenta fecală din sălile de operații: intubarea

Contaminarea pacientului cu secreții faringiene în anestezie
foto; Sylvia Munoz-Price

Pentru a studia posibilitatea contaminării mediului din sala de operație cu secreții de la pacient, un grup de epidemiologi americani a efectuat un experiment solicitând unui grup de 45 de medici rezidenți anul II-IV în specialitatea de anestezie să efectueze pe un manechin proceduri de inducere a anesteziei și de incubație oro-traheală. La 15 dintre rezidenți s-a cerut să poarte 2 perechi de mănuși și să scoată mănușile exterioare imediat după utilizarea laringoscopului, la alți 15 să poarte 2 perechi de mănuși și după intubație să introducă laringoscopul într-un recipient închis, iar la restul de 15 să folosească o singură pereche de mănusi. Fără ca medicii să cunoască în laringele și pe buzele manechinului de anestezie s-a introdus un gel fluorescent la lumina ultravioletă.
Rezultatele au fost interesante: lumina ultravioletă a detectat 7 locuri pe manechin în care s-a produs contaminarea cu secreții, cu o rată de 6,7% pentru rezidenții care au purtat o singură pereche de mănuși, 2,1% pentru cei care au purtat două perechi si 0,4% pentru cei care s-au debarasat atât de laringoscop căt și de cea de-a doua pereche de mănuși. Mediul ambiant a fost contaminat în 18 locații din periferia pacientului, în special butoane și robinete de la aparatele de anestezie, dar si perfuzoare, măsti de oxigen etc.
Concluzia studiului: după intubație eliminarea laringoscopului din apropierea pacientului reduce mult riscul de contaminare bacteriană a sălii de operație, mai ales când după efectuarea procedurii se schimbă și mănușile de protecție.

Contaminarea bacteriana a materialelor sanitare in timpul anesteziei
foto: Sylvia Munoz-Price

Robinet de oxigen contaminat in timpul anesteziei
foto: Sylvia Munoz-Price

Ziarul "Adevărul" despre infecţia nosocomială din Spitalul Judeţean Galaţi

Adevarul de Seară din 1.09.2011 (click):

Dezvăluire şocantă: pericolul infectării pacienţilor în Spitalul de Urgenţă din Galaţi era cunoscut de acum un an

Un medic gălăţean atrăgea, atenţia, într-un studiu ştiinţific,  că tuburile de plastic ale aparatelor de respiraţie artificială şi ale celor pentru anestezie nu se sterilizează niciodată deşi „găzduiesc" germeni de spital. La fel ca şi cei doi pacienţi de la Spitalul de Urgenţă, actorul Tony Tecuceanu a murit la Institutul Matei Balş din Capitală infectat cu acelaşi microb

Anul trecut, în decembrie, în cadrul „Zilelor Medicale Gălăţene", medici din toată ţara au prezentat 29 de lucrări ştiinţifice. Printre acestea s-a numărat şi cea a doctorului Emil Popa, medic primar epidemiolog la Spitalul de Pneumoftiziologie din Galaţi, fost şef al Inspecţiei Sanitare de Stat, intitulată „Colonizarea bacteriană şi riscul de infecţie intraspitalicească asociată explorărilor funcţionale respiratorii".

În lucrare, medicul epidemiolog avertizează cu privire la riscul contaminării pacienţilor internaţi în spitale, cu bacilul Acinetobacter (precum şi cu alţi „microbi de spital"). Potrivit studiului său, în tuburile din material plastic, în care suflă bolnavii pentru măsurarea capacităţii pulmonare, la fel ca şi în cele ale aparatelor de respiraţie artificială şi a celor de dozare a gazelor anestezice (folosite în sălile de operaţii), trăieşte şi se înmulţeşte bacteria care a ucis în aceste zile doi pacienţi internaţi în secţia Neurochirurgie a Spitalului de Urgenţă.

Găsind pe internet referiri la Acinetobacter, în lucrarea ştiinţifică a doctorului Emil Popa, l-am contactat cu rugămintea de a-şi exprima opinia în legătură cu focarul de infecţie izbucnit la cel mai mare spital din judeţ.

„Probabil că vă mai amintiţi cazul actorului Tony Tecuceanu, care a murit la Institutul Matei Balş din Bucureşti, unde fusese internat cu gripă. Din cauza complicaţiilor, pacientul a fost asistat respirator (respiraţie artificială n.n) şi, după deces, analizele au arătat că fusese infectat în spital cu Acinetobacter. Acele tubulaturi din plastic, ca nişte furtunuri transparente, ale ventilatorului mecanic, care se regăsesc şi la dozatoarele de anestezice, din sălile de operaţii, nu se demontează şi nu se sterilizează. Pur şi simplu, legislaţia nu prevede această măsură. Şi nu doar la noi, ci în toată lumea. Astfel, această bacterie, dar şi altele, se inmulţesc în mediul umed din acele tuburi şi pot fi transmise de la un bolnav la altul", ne-a explicat doctorul Popa.

Epidemiologul a ţinut să precizeze că riscul unei infecţii intraspitaliceşti cu acest bacil este la fel de mare oriunde în lume: „700 de soldaţi americani, care au luptat în Golf, au fost infectaţi cu Accinetobacter în timpul unor intervenţii chirurgicale, de la anestezie".

Conform OMS, acest „microb de spital" este sensibil, teoretic, la şase antibiotice. În România se folosesc doar trei dintre acestea.