ECDC despre consumul de antibiotice din România și rezistența bacteriană

Bacterii Klebsiella pneumoniae plutind printre cilii mucoasei respiratorii. Foto Kateryna Kon, Dreamstime.com

https://pressone.ro/ceasul-al-12-lea-in-combaterea-bacteriilor-din-spitale-ministerul-sanatatii-stie-dar-nu-reactioneaza/?fbclid=IwAR02Wao0pvpe3IUvQmXCeD-L1ovMDwkTAMuX-FH7KJmNAQexlilremA8iZ4

Acvacultura şi rezistenţa microbiană multiplă la antibiotice

Ne întrebăm adesea ce să mai mâncăm să nu ne îmbolnăvim de la atâtea chimicale. Boala vacii nebune, toxiinfecţiile alimentare, salmonelozele de la carnea de pui, sau E.coli din carnea de vită contaminată au determinat din ce în ce mai mulţi oameni să înlocuiască treptat sau radical carnea de animale cu peşte, creveţi, sau alte fructe de mare, sau să se îndrepte spre alimentaţia vegetariană, chiar vegană. Să vedem însă cum stăm cu peştele.
În privinţa peştelui la noi în ţară oferta este destul de redusă. 
Cu excepţia câtorva specii de peşti autohtoni de apă dulce (crap, şalau, ştiucă, somn, caras, scrumbie) prezente inconstant în vitrinele magazinelor, cea mai mare parte din peştele vândut provine din importuri, din care 3/4 este peşte de acvacultura (doradă, păstrav, lup de mare, somon, mai rar chefal, calcan) şi puţin din captură (sardină, ton, peşte spadă). Exceptându-i pe ultimii doi (despre care este dovedit că acumulează în carnea lor metale grele provenite din peştii mai mici cu care se hrănesc de-a lungul vieţii), rezultă că avem la dispoziţie pentru o alimentaţie sănătoasă doar sardele, la care putem adăuga macrou şi hering aproape totdeauna congelate.
Recent un grup de cercetatori chinezi (Dalian University of Technology) a testat prezenţa bacteriană în nămolul din bazinele în care sunt crescuţi peşti pentru consum, ocazie cu care a constatat că numeroase specii bacteriene izolate erau rezistente la mai multe antibiotice, inclusiv la cele de generaţii noi. Principala sursa de antibiotice pentru apa şi sedimentele din bazinele de acvacultură erau furajele concentrate cu care se hrăneau peştii, furaje fabricate din subproduse de origine animala. Au fost identificate ţările producătoare (Rusia şi Peru) şi analizată prezenţa genelor care conferă rezistenţa bacteriilor la diferite tipuri de antibiotice precum şi concentraţia antibioticelor în furaje: 54 ng/g la cel din Rusia şi 19 ng/g la cel peruan.
Continuând cercetările savanţii din China au incubat zilnic probe atât din apa cât şi din sedimentele bazinelor de peşte, izolând şi identificând speciile bacteriene pe o perioada de 50 de zile. 
S-a constatat că pe măsură ce treceau zilele experimentului, numărul bacteriilor rezistente din numărul total de germeni creştea, iar îngrijorător a fost faptul că rezistenţa la antibiotice identificată prin prezenta genelor ce le-o conferă, era trecută de la germenii banali, uzuali în bazinele de acvacultură la germenii din apa oceanică. Cu alte cuvinte folosind în acvacultură hrană pentru peşti de origine animală care conţinea antibiotice determinăm apariţia de rezistenţe bacteriene în habitate până acum considerate libere de acest flagel care bântuie spitalele şi cumunităţile umane.
Şi să ne mai întrebăm de ce tulpina intens toxigenă de Clostridium difficile foarte rezistenta la majoritatea antibioticelor a apărut în regiunea Marilor Lacuri americane?
prelucrere dupa The Economist septembrie 2017

Colistina: The Last of the Mohicans

Grafic care arată creșterea alarmantă a rezistenței bacteriene și în același timp
scăderea dramatică a numărului de antibiotice aprobate introduse în uz.

Lucrez de mulți ani în ca medic epidemiolog și printre obligațiunile mele am și pe cea de supraveghere a rezistenței bacteriilor din cele două spitale unde profesez. Am un ajutor de nădejde, un program de calculator care asta face, din baza de date pe care o administrez: îmi evidențiază sensibilitatea microbilor și rezistența lor la antibiotice, îmi identifică tulpinile M.D.R. (Multiple Drug Resistence), cum ar fi: stafilococii M.R.S.A. (rezistenți la meticilină), enterobacteriile E.B.S.L. (cu spectru enzimatic extins   asupra penicilinelor și cefalosporinelor) și îmi atrage atenția asupra unor microbi cu comportament ciudat față de antibiotice.
Așa am observat în cei trei ani de când folosesc acest program că an de an au apărut agenți infecțioși noi de care acum 30 de ani când am intrat în branșă nici nu auzisem: acinetobacter, citrobacter, ș.a.m.d. și de noi entități care au înlocuit enterococul "oaia neagră a antibioticelor" profesorului meu de antibioticoterapie de la Spitalul de Boli Infecțioase Colentina, azi Matei Malș și nici de Clostridium difficile, microbul care a detronat în toată lumea, inclusiv la noi, stafilococii de pe primul loc în etiologia infecțiilor nosocomiale.
An de an, lună de lună numărul microbilor rezistenți la antibiotice din statisticele mele crește, iar unii dintre ei nu mai răspund decât la unul sau două antibiotice aflate în uz. Și nici cazurile în care microbii nu mai răspund la niciun antibiotic nu sunt rare.
Un exemplu ar fi Klebsiella multiplu rezistentă. Altul ar fi microbii din genul Acinetobacter, prezenți în toată lumea în serviciile de anestezie, pneumologie, oncologie, etc. Până de curând singura "armă mortală" împotriva acestor microbi era colimicina, cunoscută la noi și sub denumirea de Colistin. Utilizată decenii la rând în pediatrie în infecții digestive "rebele", colimicina și-a pierdut indicațiile pentru care a fost utilizată inițial, constituind astăzi singura soluție terapeutică, "ultimul mohican", în infecțiile grave cu acinetobacter: 
Din nefericire vești proaste despre acest antibiotic au început să apară la sfârșitul anului trecut, când tulpini de Escherichia coli izolate în China de la porci și de la oameni s-au dovedit a fi rezistente la colimicină. Rezistența la acest antibiotic este determinată de prezența unei gene mcr 1, iar transmiterea acestei însușiri se face prin intermediul plasmidelor celulare, prin care această însușire de a rezista la antibiotic poate fi transferată și altor microbi.

Schemă Wikimedia care arată transferul informației între doua bacterii, în cazul nostru rezistența la antibiotice.

Considerată de National Geographic "apocalipsa porcilor", gena în cauză poate conduce într-o perioadă de timp pe care nu mă hazardez s-o apreciez, la scoaterea din uz a acestui antibiotic valoros: colimicina.
Cum au ajuns bacteriile izolate de la oameni în China rezistente la colimicina în condițiile în care acest antibiotic nu este folosit în terapia bolilor infecțioase? Prin intermediul porcilor, în a căror mâncare se introduceau antibiotice pentru a crește în greutate și a-i feri de infecții. Ori tocmai aici este cheia acestei rezistențe: trecând prin mii și mii de animale tratate cu doze mici (subterapeutice) de antibiotic, tulpinile de E. coli au devenit rezistente, asa cum anticul rege Mithridate din Pont a devenit rezistent la otrăvuri luând doze zilnice mai mici.
Vă pare cunoscut mecanismul și locația? Gripa aviară A (H5N1) își are originea în marile crescătorii de păsări din Extremul Orient, unde virusul gripal trecând prin milioane de păsări sub presiunea imunologică a suferit schimbări și a devenit patogen pentru om.
Așadar civilizației și globalizării i se mai poate pune în cârcă și acestă ispravă: din dorința de a avea porci mai grași, vom avea oameni mai bolnavi și fără apărare împotriva microbilor. Deja bacterii cu gena mcr 1 au fost izolate în S.U.A., Spania, Vietnam și Germania. Din deșeurile fermelor de porci, bacteriile rezistente au ajuns la oameni, în ape, în păsările migratoare și pe calea aerului și a alimentelor de origine animală exportate vor ajunge în toată lumea.

E. coli rezistente la antibiotice în carnea vândută la supermarket în Marea Britanie - o ameninţare serioasă la adresa sănătăţii umane

Alianţa pentru Salvarea Antibioticelor din Marea Britanie a publicat luni 5 septembrie 2016 rezumatul studiului comandat la Universitatea din Cambridge, pentru depistarea bacteriilor din specia Escherichia coli pe carnea de porc şi de pui vândută în supermarketurile britanice. 

Cercetatorii au recoltat 189 de probe de pe carne de porc şi de păsări de curte cu origine din Marea Britanie, din cele mai mari şapte lanţuri de supermarket-uri britanice, şi anume: ASDA, Aldi, Coop, Morrisons, Sainsbury, Tesco şi Waitrose.

S-a constatat că 24% din probele de carne de pui testate au fost pozitive pentru E. coli ESBL pozitivă*, un tip de rezistenţă la antibioticele moderne de tip cefalosporină, antibiotice deosebit de importante, deoarece sunt utilizate pentru tratarea infecţii grave cu E. coli.

Un număr total de 51% din tulpinile de E. coli izolate din probele de carne de porc şi de pasăre au fost rezistente la antibioticul trimethoprim, care este utilizat pentru tratamentul infecţiilor tractului urinar inferior (infecții ale vezicii urinare), fiind component al bine cunoscutului Biseptol.

În plus, 19% din tulpinile de E. coli au fost rezistente la gentamicina, un antibiotic foarte important folosit pe scară largă pentru tratarea infecţiilor grave ale tractului urinar superior  (infecții ale rinichiului sau ureterelor).

Aceste constatări sugerează că utilizarea excesivă a antibioticelor în zootehnia intensivă contribuie, prin trecerea lor în lanţul trofic, la creşterea nivelului rezistenţei bacteriene, fiind găsit şi în infecţiile umane cu E. coli. 

În timp ce consumul crescut de antibiotice în medicina umană este de asemenea, un motiv major pentru apariţia rezistenței bacteriene, unii oameni de ştiinţă britanici susţin că aportul fermei este la fel de important pentru rezistenţa bacteriană la antibiotice, că de fapt "Suntem ceea ce mâncăm".

(Prelucrare după un material E.C.D.S.)

*ESBL: Extended Spectrum Beta Lactamase, (betalactamază cu spectru extins). Bacteriile care prezintă aceasta enzimă sunt rezistente la betalactamine, antibiotice din care fac parte penicilinele, cefalosporinele şi aztreonamul. Se cunosc până în prezent două bacterii care prezintă această enzimă: E. Coli şi Klebsiella.

Rezistența bacteriană la antibiotice pentru anul 2014: datele statistice

Stafilococ auriu.

Săptămâna trecută E.C.D.C. (European Center for Disease Prevention and Control) a publicat studiul european privind rezistența bacteriană la antibiotice pentru anul 2014 la principalii microbi implicați în patologia umană și în special în infecții nosocomiale, supravegheați la nivel continental de rețeaua E.A.R.S.-Net. După ce citești raportul te iei cu mâinile de cap: România stă dezastruos la capitolul rezistență bacteriană, fiind la majoritatea speciilor bacteriene pe primul loc. Dincolo de datele statistice seci se ascund două mari probleme generate de acest fenomen: victime și pierderi materiale. O infecție cu un germene multiplu rezistent poate fi greu tratata, uneori chiar de loc, iar costurile sunt pe măsură: zeci și sute de mii de euro pentru tratarea unui caz. Prezentam mai în detaliu anul trecut consecințele rezistenței bacteriilor la antibiotice într-o lucrare accesibilă aici.
De atunci și până acum nimic nu s-a întâmplat, s-au schimbat miniștrii la sănătate, șefii la CNAS, dar bulibășeala din comerțul cu antibiotice a rămas, lipsa de responsabilitate a medicilor în a prescrie antibiotice este la fel de marcată, iar apetitul pârinților pentru antibiotice administrate copiilor la fel de mare. Dar să vedem datele:

• la toate speciile bacteriene incluse în studiu (E.coli, Klebsiella, piocianic, acinetobacter, pneumococ, stafilococ auriu și enterococ) România ocupă un loc fruntaș: peste 50% din microbii mai sus enumerați izolați la noi în țara rezistă cu succes la antibioticele admnistrate. 
• ca să va faceți o idee în România 56% din stafilococii aurii izolați sunt M.R.S.A. (rezistenți la meticilină), asta în timp ce în Olanda doar 0,3% din stafilococi sunt rezistenți, iar pe plan european media este de 17,4%. Diferența este dată de consumul de antibiotice: dacă în România cumperi penicilinele și derivatele lor mai moderne cum cumperi o pâine, în Olanda ai acces la antibiotic numai după o antibiogramă și numai cu rețetă. 58% din antibioticele vândute în România sunt tip penicilină, iar 40% din vânzările de antibiotice sunt amoxicilina și augmentin! Suntem pe primul loc în UE la acest capitol.
• la klebsielle stăm și mai rău: 66,5% rezistă la chinolone (ex. norfloxacină, ciprofoxacină), 67% la aminoglicozide (gentamicina, kanamicina etc.) și 73% la cefalosporine de ultima generație.
• piocianicul românesc este mai al dracului decât cel european: 60% din tulpini sunt rezistente la ceftazidim și cam tot pe atâtea sunt multiplu rezistente (la aminoglicozide, carbapeneme). Să ne amintim de recentul scandal național declanșat de prezența acestui microb în Spitalul de Arși unde sunt tratați răniții de la Colectiv.
• acinetobacter o specie bacteriană de care în urmă cu mai mulți ani doar auzisem, sau citisem prin articole de specialitate, dar care acum are tendința să pună stăpânire pe sălile de operații și pe saloanele din secțiile de ATI (anestezie-terapie intensivă) și despre care am scris mai de mult în legatură cu explozia de cazuri din 2011 de la Spitalul Judetean Galați: 78% din tulpinile românești rezistă la aminoglicozide, 77,7% sunt multiplu rezistente.
• 48% din tulpinile românești de pneumococ nu răspund la tratamentul cu eritromicină, clindamicină.
• enterococul, sau streptococul fecal este rezistent în proporție de 76,5% la aminoglocozide, iar ce este mai grav peste 25% din ei sunt rezistenți la unul din cele mai puternice antibiotice în uz: vancomicina.

va urma