duminică, 6 decembrie 2015

Rezistența bacteriană la antibiotice: cauzele


Cum dezvoltă microbii rezistență la antibiotice? Nu o să intru în detalii foarte tehnice, este de reținut doar că la un moment dat sub influența unui antibiotic un germene în urma unor mutații genetice poate produce anumite substanțe (enzime) care anihilează medicamentul. Asta se poate întâmpla și ca urmare a admnistrării unei doze mari de antibiotic, dar mai ales drept urmare a unor doze mici, existente chiar și în unele produse alimentare provenite de la animale tratate cu antibiotice. O dată produsă rezistența antibioticul va distruge doar bacteriile care nu prezintă enzimele de protecție, iar bacteriile rezistente se vor înmulți necontrolat, transferând chiar capacitatea lor de a fi rezistente altor surate sau chiar unor specii bacteriene diferite aflate în același loc cu ele.
Antibiogramă clasica: pastilele cu halou mare denotă sensibilitatea la antibiotic, cele cu halou mic rezistența
Așadar putem preveni apariția rezistenței bacteriene la antibiotice administrând cu grija aceste medicamente pacienților noștri și evitând să luam "după ureche" pentru orice fleac un antibiotic. Pentru aceasta trebuie pus un obstacol între consumatorul de antibiotice (bolnavul) și furnizorul de antibiotice (farmacia). Acest obstacol trebuie să fie reprezentat de o legislație care să împiedice accesul oricui la antibiotic ca la orice marfă. Antibioticele nu sunt suplimente alimentare și nici vitamine și trebuie să înceteze vânzarea lor la liber! Să ne uităm puțin ce se întâmpla la noi:

  1. peste 50% din pacienții internați în spitalele românești primesc antibiotice, în timp ce media europeana este sub 35%
  2. dintr-o mie de români 30 primesc zilnic câte un antibiotic, fiind pe locul 2 în UE după Grecia, în timp ce acum un an eram pe locul 3, după Cipru și Grecia
  3. în fiecare zi românilor li se prescrie 1,45 antibiotice/zi
  4. doar 50% din cazurile tratate cu antibiotice necesitau acest tratament, în timp ce media europeana este în jur de 80%, iar unele țări au 98% (Bulgaria)
  5. antibioticele injectabile care ar trebui să existe numai în spitale se vând din rafturile farmaciilor românești fără jenă: 50% din gentamicină și cefpirom, 40% din ampicilină și 37% din peniciline
  6. România ocupă primul loc în UE la consumul de peniciline, locul II la consumul de antibiotice, locul III la consumul de fluorquinolone de generatia a III, locul V la consumul de cefalosporine și carbapeneme, locul VII la consumul de sulfamide (biseptol).
  7. zilnic 30 de români dintr-o mie primesc antibiotic: 13 penicilina și derivatele ei în special: Augmentin, Amoxicilină, Ampicilina, 5 primesc quinolone: Ciprofoxacină, Norfloxacină etc., 5 cefalosporine: Cefort, Zinnat, Rochefin, 4 macrolide: Eritromicină, Clindamicină etc., 2 tetraciclină și 1 biseptol.
Sunt românii atât de bolnavi sau la mijloc este o conspirație? 
Este o nebunie în care ne complacem toți, medici, farmaciști și pacienți în totala indiferență a autorităților care risipesc banii pe antibiotice scumpe și din ce mai în ce mai eficiente?
Este o prostie generată de lipsa de educație? Indiferent ce este ne costă scump atât material cât și uman. Prea scump pentru o țară săracă, prea dureros pentru familiile celor care se pierd uciși de "superbugs".
Meticilin Resistent Sttaphylococcus Aureus (MRSA)

Rezistența bacteriană la antibiotice pentru anul 2014: datele statistice

Stafilococ auriu.
Săptămâna trecută E.C.D.C. (European Center for Disease Prevention and Control) a publicat studiul european privind rezistența bacteriană la antibiotice pentru anul 2014 la principalii microbi implicați în patologia umană și în special în infecții nosocomiale, supravegheați la nivel continental de rețeaua E.A.R.S.-Net. După ce citești raportul te iei cu mâinile de cap: România stă dezastruos la capitolul rezistență bacteriană, fiind la majoritatea speciilor bacteriene pe primul loc. Dincolo de datele statistice seci se ascund două mari probleme generate de acest fenomen: victime și pierderi materiale. O infecție cu un germene multiplu rezistent poate fi greu tratata, uneori chiar de loc, iar costurile sunt pe măsură: zeci și sute de mii de euro pentru tratarea unui caz. Prezentam mai în detaliu anul trecut consecințele rezistenței bacteriilor la antibiotice într-o lucrare accesibilă aici.
De atunci și până acum nimic nu s-a întâmplat, s-au schimbat miniștrii la sănătate, șefii la CNAS, dar bulibășeala din comerțul cu antibiotice a rămas, lipsa de responsabilitate a medicilor în a prescrie antibiotice este la fel de marcată, iar apetitul pârinților pentru antibiotice administrate copiilor la fel de mare. Dar să vedem datele:

  • la toate speciile bacteriene incluse în studiu (E.coli, Klebsiella, piocianic, acinetobacter, pneumococ, stafilococ auriu și enterococ) România ocupă un loc fruntaș: peste 50% din microbii mai sus enumerați izolați la noi în țara rezistă cu succes la antibioticele admnistrate. 
  • ca să va faceți o idee în România 56% din stafilococii aurii izolați sunt M.R.S.A. (rezistenți la meticilină), asta în timp ce în Olanda doar 0,3% din stafilococi sunt rezistenți, iar pe plan european media este de 17,4%. Diferența este dată de consumul de antibiotice: dacă în România cumperi penicilinele și derivatele lor mai moderne cum cumperi o pâine, în Olanda ai acces la antibiotic numai după o antibiogramă și numai cu rețetă. 58% din antibioticele vândute în România sunt tip penicilină, iar 40% din vânzările de antibiotice sunt amoxicilina și augmentin! Suntem pe primul loc în UE la acest capitol.
  • la klebsielle stăm și mai rău: 66,5% rezistă la chinolone (ex. norfloxacină, ciprofoxacină), 67% la aminoglicozide (gentamicina, kanamicina etc.) și 73% la cefalosporine de ultima generație.
  • piocianicul românesc este mai al dracului decât cel european: 60% din tulpini sunt rezistente la ceftazidim și cam tot pe atâtea sunt multiplu rezistente (la aminoglicozide, carbapeneme). Să ne amintim de recentul scandal național declanșat de prezența acestui microb în Spitalul de Arși unde sunt tratați răniții de la Colectiv.
  • acinetobacter o specie bacteriană de care în urmă cu mai mulți ani doar auzisem, sau citisem prin articole de specialitate, dar care acum are tendința să pună stăpânire pe sălile de operații și pe saloanele din secțiile de ATI (anestezie-terapie intensivă) și despre care am scris mai de mult în legatură cu explozia de cazuri din 2011 de la Spitalul Judetean Galați: 78% din tulpinile românești rezistă la aminoglicozide, 77,7% sunt multiplu rezistente.
  • 48% din tulpinile românești de pneumococ nu răspund la tratamentul cu eritromicină, clindamicină.
  • enterococul, sau streptococul fecal este rezistent în proporție de 76,5% la aminoglocozide, iar ce este mai grav peste 25% din ei sunt rezistenți la unul din cele mai puternice antibiotice în uz: vancomicina.
va urma

joi, 3 decembrie 2015

Sisteme de monitorizare a igienei mâinii în spitalele occidentale


Cum funcționează un sistem de monitorizare a igienei mâinii? De ce este el necesar? Care sunt beneficiile și costurile? Iată câteva întrebări la care voi încerca să vă răspund astăzi.
Indiferent de nivelul educației personalului medical din unitățile sanitare din toată lumea și în ciuda investițiilor uriașe efectuate în clădiri, utilaje, aparatură, spitalele înregistrează indiferent de standardele lor infecții asociate îngrijirilor medicale (H.A.I.: health associeted infections), mai cunoscute la noi drept infecții nosocomiale, sau infecții intraspitalicești. Epidemiologia modernă bazata atât pe observație cât și pe experiment a evidențiat în permanență veriga slabă a lanțului acestor infecții ca fiind OMUL. Adică poți să ai un spital impecabil, cu toate dotările posibile și să încasezi în permanență infecții nosocomiale. 
Dar spre deosebire de Românika unde nimeni nu te întreabă: "bai doctore de ce s- a înfectat bolnavul ăsta?", în occident și cu precădere în S.U.A. avocații firmelor de asigurări sunt pregătiți să speculeze orice neatenție, eroare medicală apărută în dauna clientului lor. În contrapondere spitalele sunt nevoite să-și modifice politicile de management al infecțiilor nosocomiale și să acceseze metodologii noi și să-și instruiască în permanență personalul pe probleme de igienă și profilaxie.
Una din cele mai mari probleme din acest domeniu de luptă împotriva infectiilor din spitale este SPĂLATUL PE MÂINI. Un studiu publicat acum o lună în S.U.A. de Dr. Munoz-Price, Associate Professor of Clinical Medicine at the Institute for Health and Society, Medical College of Wisconsin, intitulat sugestiv: "Fecal patina in OR"-Patina fecală din sala de operație a identificat în urma unei observații de 8 ore de muncă în sala de operații că furnizorii de anestezie au atins obiectele nesterile din încăpere de 1132 de ori, interval in care au efectuat intubații, instalare de linii venoase, examinări, manipulând de 66 de ori robinetele de la aparatul de anestezie, dar spălându-și mâinile si dezinfectându-le în acest interval doar de 13 ori. (Mă gândesc cu groază ce se întâmplă în spitalele românești în acestă criză de anesteziști, când un medic este nevoit să furnizeze anestezie în mai multe săli de operație, eventual și în blocul de naștere sau în sălile septice!).
Ori astfel de observații au dus la dezvoltarea unor sisteme de monitorizare a spălatului pe mâini folosind ultimele descoperiri ale științei.
Astfel la intrarea în spital pacientul primește un ecuson cu un microcip de identificare. Ecusoane asemănătoare au și membrii personalului medical, iar întregul circuit al pacientului si al personalului este astfel precis cunoscut. Fiecare salon sau rezervă pentru pacienți are montat la chiuvetă, sau în cazul antisepticelor (dezinfectante de mâini) în apropierea ușii de la salon un cititor de date. Vii, te speli, te dezinfectezi, poți accesa pacientul, altfel la apropierea de acesta se activează un semnal sonor sau/și luminos, iar în unele spitale din Franța chiar ești apostrofat: "Lavez- vous les main docteur!"



Dipozitiv purtat de personalul medical.
Cititor de microcipuri.
apropierea de pacient este permisa doar după dezinfectia mâinilor.

Breaking news senznațional

captură Antena 3
În curtea Spitalului de Arși din București își fac apariția doi doctori, cu gând de a ține o conferință de presă legată de infecțiile care au cauzat decesele unor pacienți arși în incendiul de la Colectiv. Un grup compact de jurnaliști de la mai toate trusturile de presă dezlănțuie atacul: domnițe agitate ridică microfoanele ca niște grenade ofensive spre capetele celor doi doctori interviați, iar cel puțin o duzină de operatori îndreaptă spre nefericiți camerele ca pe niște mitraliere, sau aruncătoare de mine. Și măcelul începe. Țara se blochează în curtea spitalului, nu mai curge pe niciun canal nimic altceva decât "breaking news", iar unele posturi isterizate ne comunică cu litere de o șchioapă: ADEVĂRUL DESPRE MORȚI, BOMBA MICROBIANĂ, SPITALELE GROAZEI etc. etc.
Iar ziariștii care asediază cei doi onești medici chirurgi plasticieni nu mai contenesc cu întrebări inchizitoriale.
- Câți pacienți din cei internați au făcut infecție?
- Câți pacienți din cei decedați au murit de infecție?
- Este adevărat că și pacienții transferați în străinătate au fost deja infectați în România?
- Este normal ca în tot spitalul să existe o singură baie pentru bolnavii arși? etc. etc.
Și insinuarile și acuzațiile continuă și se amplifică. Și apar și "metodologii" care fără să fi practicat cel puțin o zi medicina în afara sălii de operație de la Hotnews delirează: v-am spus eu, v-am atras atenția eu ș.a.m.d.
Iar lumea se revoltă, forumurile i-au foc, iar pagina web a lui Tolontan este aproape de aplopexie. 
Nu mă pot stăpâni să nu aduc unele precizări, în ultimele zile atât de multă lume își dă cu presupusul încât mă scot din amorțeală și vin la calculator. În definitiv sunt printre puținii medici specialiști care lucrează în domeniul infecțiilor nosocomiale din țară. Așadar:
  1. Nu exista bolnav ars care să nu dezvolte o infecție pe timpul bolii și asta o știu toți medicii, mă miră că n-o știe prea bine cel de la spitalul de arși care face "dezvăluiri". Să ne amintim:
  2. plaga arsă este o lipsă de continuitate al barierei externe a organismului, mai precis a epidermului și în absența efectului de protecție orice bacterie din mediul inconjurător se poata atașa de arsură contaminând-o și infectând-o.
  3. chiar dacă nu apar colonizări din exteriorul bolnavului ars de la personal, aparatură, mobilier, etc. colonizarea bacteriană urmată uneori de infecție se produce frecvent din interiorul corpului uman, care nu este steril, în special din foliculii piloși care fiind situați în profunzime nu sunt distruși de arsură și din care bacteriile proliferează spre suprafață.
  4. plaga arsă elimină mari cantități de lichide similare plasmei care conțin de toate: glucoză, aminoacizi, proteine, care împreună cu resturile de țesuturi arse formează un mediu de cultură excelent pentru bacterii.
  5. nu există sisteme de protecție absolută pentru marii arși, nici în țările foarte înaintate în acest domeniu, dar este clar că izolarea individuală în cameră cu atmosferă negativă controlată și sterilizată este mult mai favorabilă evoluției unei plăgi arse decât actualele saloane ATI cu boxe compartimentate primitiv, adesea cu paravane și draperii între paturi.
  6. poți să ții bolnavul ars într-un glob de cristal steril, el tot se va infecta, dacă nu de la mediul spitalicesc, sau de la propriile bacterii atunci de la personal. Este nevoie de personal "dedicat" în sensul să se ocupe doar un  număr redus de persoane de îngrijirea lui, care să nu mai îngrijească și alți bolnavi. De cele mai multe ori asta este o utopie, în spitalul în care lucrez ca epidemiolog, din cauza lipsei de personal sunt secții de 90 de paturi (profil de boli interne) pe care in turele de după masa și noaptea lucreaza 2 asistente și 2 infirmiere! În spitalele cu profil chirurgical situația este la fel, valuri de asistente pleaca sa lucreze pe bani frumoși în străinătate, iar lipsa de personal este acută. Nu mai vorbim de faptul că pleaca oameni cu experiență și se încadrează debutanți scoși pe bandă rulantă de așa zisele "facultăți de asistente". (situația este similara și pentru medici).
  7. pe lângă lipsa cronică a materialelor sanitare cauza numeroaselor infecții nosocomiale este lipsa de cunoaștere a procedurilor de asepsie, antisepsie și sterilizare din rândul personalului medico-sanitar și ignorarea regulilor de igienă. Iar acest lucru este cel mai important. În state precum SUA, Franța etc. situația este aproape la fel de gravă iar studii epidemiologice recente au zguduit lumea medicală internațională. În general medicii și asistentele nu se spală pe mâini și nu se dezinfectează între două proceduri, examinări etc.  Astfel de probleme au determinat unele spitale din occident să monitorizeze spălatul mâinilor pacienților prin montarea de cipuri la personal, la pacienți, în saloane etc. care avertizeaza sonor și luminos pacientul că cel ce îl atinge nu s-a spălat pe mâini.
  8. am mai comentat și altă dată că spitalele din București nu au cea mai mare experiență în tratarea arșilor neavând suficientă patologie (cazuri). Furnizorii de mari arsuri sunt combinatele siderurgice și armata, iar în orașele cu siderurgie exista nuclee puternice și cu experienta. Una din secțiile din țara care a avut de acum 25 de ani baie pentru arși din inox cu brancardă-lift a fost achiziționată la Galați de cei din Combinatul Siderurgic care aveau numeroși salariați accidentați.
  9. a afirma că după un pacient nu se poate dezinfecta cada (sau patul etc), este o prostie. Rezistența bacteriană este în special la antibiotice, majoritatea dezinfectantelor le ucid însă la o anumită concentrație și la o expunere suficientă de timp.
  10. cine crede că baia pentru arși este așa "un fel de cadă" se înșeala amarnic. Tastați "burns unit" și vedeți despre ce echipamente este vorba și cam cât costă.
Închei în speranța că m-am făcut înteles. Se pare că incendiul de la Colectiv a făcut românii mai deștepți. Au început să înțeleagă cum se fură banul public, cum autoritățile închid ochii la nereguli, cum funcționează sponsorizarea la instituțiile de control, sau cum arată vizuinele numite spitale publice din România. Ușor ușor vor descoperi poate și roata sau apa caldă.

sâmbătă, 13 decembrie 2014

Propunere de localizare a cetății medievale Crăciuna


Unul din misterele istoriei noastre medievale este localizarea cetății Crăciuna. Construită de domnitorii munteni la granița cu Moldova, ca un bastion de apărare al Țării Românești față de invaziile tătarilor, cetatea era importantă din punct de vedere strategic și pentru domnitorii moldoveni, care o vedeau ca fiind un punct strategic de apărare față de invaziile turcești. Din aceste motive la 10 martie 6990 (1482), după cum stă scris în Letopisețul de la Putna, Ștefan cel Mare cucerește cetatea de la domnul Basarab al IV-lea Țepeluș și cu această ocazie înglobează în Moldova Țara Vrancei și stabilește frontiera dintre cele doua țări române la Milcov.
De la acea dată mare lucru nu se mai spune în izvoarele istorice despre această cetate. S-a pus praful peste cronici și letopisețe și probabil cetatea fărmată în numeroasele războaie cu turcii a fost distrusă complet și mai apoi uitată.
O astfel de legendă nu putea fi ignorată de autoritățile vrâncene care se luptă între ele care mai de care să dovedesca că cetatea Crăciuna este pe teritoriul lor. Astfel focșănenii o plasează la Florești- Câmpineanca, o localitate în apropierea capitalei de județ, cei din Odobești în apropiere de orașul lor la Vârteșcoiu. Cetatea a fost căutată printre alții și de Vasile Pârvan și de Nicolae Iorga.
Nu insist asupra teoriilor care încearcă să aducă cetatea într-un loc sau altul. O simpla tastare pe internet a numelui cetății va poate familiariza cu diversele localizări posibile.
Bazându-mă pe o hartă foarte veche din 1864 "Charta Romaniei Meridionale" publicată de Carol Pop de Szathmari pe baza lucrărilor topografice efectuate de armata austriacă în timpul ocupației Țării Românești pe timpul războaielor din Crimea (1853-1856), (subiectul redescoperirii acestei hărți merită a fi tratat pe larg altă dată), consider că cetatea Crăciuna este situată mult mai jos de Focșani, în apropiere de Măxineni, unde găsim "Balta Crăciuna" și "Cetățuia" situată lângă Gura de varsare a Buzăului în Siret, adică exact acolo unde o căutasem și altă dată pe hărțile din satelit. Voi reveni.

marți, 19 august 2014

La plimbare prin Galaţi 1868.

"Galaţi este în întregime pe partea stângă a Dunării. Oraşul de Jos se întinde de-a lungul râului la mică altitudine. Acest prim platou se termină brusc pentru a lăsa loc unui mal abrupt, pe care există străzi şi magazine, precum şi unui lac mare, numit Brateş situat în partea de est a  oraşului, la oarecare distanţă.
Urcând de pe acest platou dăm de un nou teren elevat, lung şi regulat, conducând la un platou mare mai ridicat. La apus platoul începe în apropierea Dunării. Imediat ce ai urcat acest mic deal, se intră în cele două străzi comerciale, Strada Mare şi Strada Braşovenilor, care se spune, este cu comecianţi din Kronstadt. Casele lor sunt realizate din piatră şi sunt foarte fortificate, având la parter încăperi pentru comerţ şi locuinţe la etaj. O mulțime de magazinele sunt închise în zilele de Sâmbătă şi Duminica.
Străzile aristocratice şi consulare sunt strada Michail Bravul şi Strada Domnească. Prima este aproximativ paralelă cu lacul Brateş. Strada Domnească este mai dreaptă şi mai largă. Prima are direct vedere la lac, cea de a doua la râu, care este minunat, mai ales în serile cu lună, care este uimitor de clară şi rece, dând impresia ca ar fi acoperită cu zăpadă.
Există unele case foarte frumoase, cu curţi mari, cu grădini, dar unele baraci întrepătrund. acest aranjament şi de ce nu? Ar fi bine să adunam mizeria într-un loc separat?
În ambele străzi locuiesc delegaţiile din Comisia Europeană a Dunării şi consulii. De-a lungul străzii, vezi catarge de consul mai mici, sau mai mari, unele foarte sus ridicate. Statele care nu au consuli oficialii au cele mai bogate agenţii, pentru că ei aleg consuli dintre cei născuţi aici, negustori creştini şi evrei, cu care nenorociţii de funcţionari oficiali, plătiţi cu moderaţie cu buget mic, nu se pot compara.
De-a lungul Străzii  Mihai Bravul de la sud la nord, la stânga se află Regina Dunării de Jos, Comisia Europeană. Chiar mai departe este Hotelul spital al domnului Rodocanachi, un grec. Aici este şi casa Prinţului Cuza, unde mama sa a rămas îndreptăţit după moartea sa; acum este ocupat de Consulul britanic. O rampă dublă conduce la o stradă numită Ceres, care vine în partea de jos a portului. In continuarea străzii este o gradină publică cu copaci care sunt încă foarte tineri.
Continuând pe lângă grădina publică toate casele de pe strada Domnească sunt pe aceeaşi parte, aşa ca vă puteţi bucura de vederea la Lacul Brateş, oraşul de jos, cursul Dunării şi munţii din Dobrogea, acoperiţi cu zăpadă.
Revenind în oraş pe Strada Domnească între două rânduri de case frumoase sunt locuri de grădini şi curţi. În cazul în care va veţi arunca privirile spre dreapta, veţi vedea marginea din partea de vest a oraşului.
La înălţimea strazii Vultur, care nu este tocmai o înălţime mare, se văd acoperişurile culorate ale unei biserici albe. Strada este dreaptă şi lată. Ai la partea de sus, prin urmare, o privelişte minunată, se pot vedea şi lacul şi râul şi Biserica, de aproape, adică nu cufundată în peisaj.
Trecând pe partea stângă, coborâm treptat panta ce am urcat şi revenim la platou. Mergând spre partea de jos ajungem pe o stradă a Portului, situată la început între două rânduri de case, dar curând între un rând de case în stânga şi râul pe dreapta. Strada Portului dispune de magazine foarte potrivite pentru comerţ, inclusiv pentru lumânări atât de necesare. Cele mai multe firme sunt scrise in limba greacă şi auzi vorbindu-se greceşte.
De curând a apărut o clădire nouă exact între clădiri şi râu; este piaţa de capital, clădirea Bursei care face parte din activitatea de comerţ. In mijlocul ei, o cameră mare unde ne-am făcut afacerile; de jur împrejur camere mici, în cazul în care pierzi în afaceri.
Pitorescul populaţiei nu lasă nimic de dorit. Iată un cerşetor bătrân slab şi mândru aşezat pe podea: a schiţat un măr. Alături de el, a venit să-i ţină companie, o femeie tânără ca şi când ar fi fost o cunoştinţă veche, o femeie din popor, să fumeze o ţigară.
Două doamne într-un trăsură; se opresc: nu sunt nici frumoase, nici urâte, nici batrâne, nici tinere, nici comune, nici distinse; ele sunt femei între două suişuri şi coborâşuri; se uita atent la o revista Le Monde illustre, cu desene de modă pentru a le arata croitorului lor evreu.
Dunărea.
După Bursă malul râului reapare lung şi gol, un loc unde ar trebui să se planteze copaci.
În doc sunt nave de război, fiecare putere semnatară a Tratatului de la Paris din septembrie, poate să-şi menţină două nave. În total ar fi paisprezece toate. Treptat însă numărul lor a scăzut. Cele mai multe pavilioane sunt din Franța, Austria, Marea Britanie şi Rusia.
Acesta este locul potrivit pentru a contempla râul care este îngheţat cu o foarte subţire pojghiţă peste care este zăpadă. Râul este trecut pe jos sau cu un cărucior.
Iarna a fost neobișnuit de rece şi de lungă. Astăzi 23 februarie 1868, sunt 14 ° sub zero.
Pe marginile râului gheaţa are aproximativ 1 metru grosime. Spre mijloc, are probabil mai mult de un picior, deoarece curentul este mai rapid. De asemenea, reţineţi că, în mijloc apa curge mai repede, faţa de mal, iar afluenţii pot aduce curenţi mai calzi.
Dunărea este foarte mare şi se anunţă anticipat inundaţii. Municipalitatea a avertizat oamenii să ia măsuri de precauţie, din moment ce autoritatea nu va prea putea ajuta. Se credea că în amonte apele ar rupe stratul solid de gheată, dar nu de tot. Stratul de gheaţă a fost ridicat, iar apa a reîngheţat pe margini. Când dezgheţul începe de jos, gheata curge paşnic. Când dezgheţul începe de mai sus, este vorba de sloiuri uriaşe care tind să se acumuleze şi pot bloca râul.
Navele de război au împodobite provele lor cu mici estacade de gheaţă. Sunt ferm amarate prin lanţuri grele şi sub protecţia unor grinzi de mari dimensiuni.
Zona în care sunt ancorate navele de război este un doc construit pentru comerţ. În aval este un post de pază, apoi instituţii ale companiei ruse, Compania dunăreană, Lloydul austro-ungar şi Mesageria franceză.
Pe 29 februarie 1868, ora două după-amiaza, un cârmaci a venit alergând să-mi spună din partea comandantului navei  de război franceză „Magician” că Dunărea s-a pus în mişcare şi trebuie să mă îmbarc la bord. Mă duc sus pe pod. Gheaţa este încă compactă, are un aspect albăstrui. Doar o crăpătură s-a deschis usor pe întreaga lăţime.
Mazeppa.
S-au găsit în Cronica lui Nicolas Gostin unele detalii despre sfârşitul hatmanul cazacilor Mazeppa. Voltaire, Lord Byron şi Horace Vernet preluând povestea lui Mazeppa au făcut-o populară. Am fost la Galaţi împreună cu domnul Gogalnitchano, istoric. S-a remarcat şi a publicat la Iaşi cronica moldovenească. Am reuşit în toate în căutarea mormântului lui Mazeppa, ghidat de următorul pasaj din istoricul (Nicolas Gostin, pagina 77):
"În anul 1710, la 18 Martie, a murit Mazeppa, hatman cazac, la Bender (Tigina) şi a fost îngropat în biserica unui sat pe nume Varnitza, situat în apropiere de Bender. Prin urmare, corpul a fost transferat la Galaţi şi îngropat în monastirea Sfântul Gheorghe. Din nou, el nu a găsit odihnă nici aici. Se spune că turcii au descoperit în timpul unei revolte în timpul domniei lui Dimitrie (Cantemir) mormântul şi că oasele i-au fost împrăştiate pe malurile Dunării. Acelaşi  istoric spune că atunci când a murit, s-au găsit 160.000 ducaţi de aur, fără valorile de argint, sau bijuterii. Şi valoarea îmbracămintei a fost de 40.000 ducaţi şi a fost luată de către regele Suediei; restul a rămas nepotul lui, Woinarowski. Iată modul în care lumea răsplăteşte pe cei care nu au doar ambiţie şi dorinţă de mărire. Averea sa a devenit o parte a celor cărora nu le-a fost gândit. Că pentru sine, el chiar nu se putea bucura nici de pamântul necesar în care să se odihnească corpul lui. Singurul lucru care a rămas după el, este memoria de cărbune care a cauzat atât de mult sânge plătit şi sclavie în rândul creştinilor. "
Mânastirea Sfântul Gheorghe a fost convertită în timpul domniei lui Cuza într-o Şcoală de afaceri.
Biserica pare veche, dar stilul bizantin este înca ţinut în viaţă în Principate, este dificil de a judeca cum arăta îniţial, mai ales că acestea sunt în mod frecvent reparate şi văruite. O punte înconjoară biserica la sud cu o vedere frumoasă de Dunăre şi spre Munţii Dobrogei. Chiar de la poarta de intrare într-o adâncitură, este o piatră funerară de marmură albă, unde am citit următoarele în caractere slavone: „Dimitrios pacharnik diroksimpacic, 22 octombrie 1836.”
Inscripția este în onoarea paharnicului, dar marmura decorată de un vultur cu două capete încoronat este legată de blazonul lui Mazeppa. Şi aici comentariile, că atunci când au vrut să-l îngroape pe pacharnik au găsit un mormânt sculptat cu un vultur, probabil blazon polonez, care conţinea oase şi arme. Armele au fost depuse în biserică, de unde au dispăarut, placa de marmură a dispărut şi ea, iar oasele au fost puse într-un sac şi aşezate conform obiceiului la picioarele defunctului.
Aspectul religios.
Religia este liberă aici. Catolicii în special francezii, sunt liber-cugetători. Ortodoxia este practicată în special de greci care au construit pe cheltuiala lor cea mai frumoasă biserică din oraş, care este sărbătorită în limba greacă.
Duminică, m-am dus la slujbă: marinarii austrieci sunt conduşi milităreşte la biserică. Această informație nu a ajuns încă la urechile Vienei liberale! Marinarii francezi nu au fost de loc. Irlandezii, de la bordul navelor britanice merg în mod regulat la fiecare Té Deum Duminica.
Consiliul parohial pe care l-am întâlnit după masă doreşte să găsească mijloace de a întemeia o şcoală de băieţi în anul următor. Din contră, doamnele din Sion care au instituit un consiliu de excelenta au o şcoală gratuită pentru fetele sărace.
Unele divertismente
A sosit în Galaţi o trupa ambulantă franceză Ravel, Palais Royal, este lider pe aici. Au jucat „Fiul lui Gihoyer”. O piesă tristă şi puţin perversă punct de vedere moral, pe care am văzut-o la Paris. Ieri, în această reprezenţie râsul  publicului mă durea.
Am fost la un carnaval grec. L-am văzut ca pe o reprezentaţie ciudată: palicari cu mască. Este cumva să porţi costum naţional la un bal mascat. Au fost, de asemenea, femei, dar fără nici o deghizare: fusta de tip Indian, corsaje în culori sumbre, câte o mască. Trei muzicieni într-un colţ. Procesiunea a intrat pe uşile sălii, având înainte un steag mic grec şi unul român agăţate de partea de sus a unui catarg.
M-am dus din nou la teatru şi s-a jucat „Un mari dans du coton”.Toate domnişoarele din Galaţi erau acolo. Aceasta este educaţia din est, diferita de a noastră.
În mijlocul acestor gânduri întorcându-mă într-o frumoasă noapte fără lună, admiram luciu strălucitor al stelelor: partea de jos a cerului devine una transparentă ca un văl care contrastează cu profunzimea infinită şi cu negrul mat al oraşului de jos punctată de lumini de lanterne."

Cyrill J. "De Paris a l'Ile des serpents, a travers la Roumanie, la Hongrie et les bouches du Danube", 1876, editura Ernest Leroox, Paris

vineri, 4 iulie 2014

Hipocraţia.

            Am stat adesea şi m-am întrebat de unde provine lipsa de respect a pacienţilor faţă de medic şi minimalizarea acestei activităţi în ochii publicului larg, a politicienilor şi a mas-mediei şi am găsit mai multe răspunsuri.
Primul ar fi (clasic deja), aşa numită moştenire grea lăsătă de comunism. Ştim cu toţii rolul conducător al clasei muncitoare, etc. etc. sau dacă vreţi dispreţul liderilor comunisti faţă de intelectuali. Când uniformizezi cu tăvălugul o societate distrugând elitele şi promovând non-valorile pe criterii de: origine sănătoasă, merite în dezvoltarea societăţii socialiste multilateral dezvoltate, fruntaş în muncă etc. nu ai cum să ai respect faţă de oameni care nu fac parte din turma ta. Îmi aduc aminte de povestirile unui coleg medic mai în vârstă, care a fost dat afară din facultatea de medicina pentru ca tatăl lui era preot, sau de un profesor pe care l-am avut la facultatea de medicină, care absolvise Universitatea Lomonosov din Moscova, fiind trimis acolo de Partidul Muncitoresc Romîn ( cu „î” din „i”), pe motive că provenea dintr-o familie de ceferişti, el însuşi fiind electrician la C.F.R. Aşa erau vremurile, venea un secretar de partid la o fabrică şi făcea o listă cu fruntaşii în muncă şi dacă aveau origine sănătoasă îi chema la o şedinţă la Raionala de Partid şi-i popea:
-         Tovarăşul Ionescu, Partidul s-a gândit ca dumneata să mergi la facultatea de medicină să te faci doctor!
-         Da’ io tov’ secretar nu vreau să mă fac doctor, io vreau să mă fac tractorist!
-         Tovarăse, Partidul ştie mai bine de ce fel de cadre are nevoie, aşa că mata te faci doctor! Mergi la studii în ţara Marelui Stalin, la Moscova, acolo unde răsare soarele!
Şi mergea. Epurarea clasei de mijloc din România s-a făcut şi prin astfel de mijloace.
Ori deşi anii comunismumului din ţara noastră au apus de mult, mentalităţile au rămas în mare parte neschimbate: medicii sunt în continuare desconsideraţi, prost plătiţi, marginalizaţi, hăituiţi de presă şi de rudele bolnavilor ş.a.m.d.
Toată lumea are impresia ca doctorii trebuie să stea la cheremul lor, că medicina este gratis, că toţi au drepturi că au muncit, că li se cuvin medicamente, intervenţi chirurgicale şi consultaţii când li se năzare lor.
-         Am venit să-mi daţi un bilet de trimitere la spital!
-         Am venit să-mi daţi un bilet de trimitere la analize!
-         Am venit să-mi daţi o reţeta compensată pentru tata care e internat în spital şi acolo n-au medicamentul asta!
Auzi frecvent în cabinetele medicilor de familie refrenele astea, spuse pe un ton cu care cer la frizerie: un tuns-ras şi frizat. Şi să vezi ce se întâmpla dacă nu-i dai!
-         Plec la alt medic de familie! Şi chiar pleacă la altul, care din dorinţa de a mai avea un om pe listă acceptă să devină sluga bolnavului, sau a familiei acestuia. Asta se intâmplă pentru că medicul de familie este plătit per capita, adică încasează de la Casa de Asigurări bani pe câţi oameni are pe listă, nu pe cât este de capabil, cât de mult munceşte, sau cât este de bine pregătit. Un fel de stahanovism, în care calitatea nu contează, ci doar cantitatea.
            Nu mai vorbim că una-două toata lumea cheamă salvarea, sau dă buzna la spital că îi este rău, iar medicul de gardă ar trebui să zburde pe etaje să-l consulte şi să-l trateze în toiul nopţii, că el a plătit cotizaţia la sănătate o viaţă întreaga şi are drepturi.
            Un alt motiv important care generează lipsa de respect a celor care apelează la serviciile medicale este ignorarea costurilor actului medical de către marea majoritate a populaţiei. E adevarat că de câţiva ani s-a introdus pentru pacienţii spitalizaţi decontul de cheltuieli, care se eliberează la ieşirea din spital, dar e puţin probabil ca multă lume să înţeleagă conţinutul acestui act, eliberat post factum, adică la externare, când oricum nu mai contează. Oricum preţurile pentru unele investigaţii sau consultaţii medicale sunt ridicole, sub valoarea unui tuns, coafat, vopsit unghii, sau a altor prestaţii de servicii uzuale. Cui se datoreaza acest lucru? Legislaţiei româneşti care a aplicat în mod balcanic modelele asigurării sociale de sănătate occidentale (Bismarck, Beveridge) pe sistemul centralizat de tip Semashko, dând astfel naştere unui hibrid în care foarte puţin plătesc pentru sănătate, în timp ce foarte mulţi beneficiază de pe urma ei.
Ca urmare a acestui algoritm greşit banii nu vor fi niciodată de ajuns pentru a satisface toate nevoile populaţiei pentru sănătate şi nu vor putea niciodată să furnizeze servicii de sănătate de nivel înalt din lipsă de finanţare. În plus nu se va putea niciodată corecta stilul de viaţă şi comportamentul pentru sănătate. Cum ar fi dacă atunci când apelezi la un serviciu medical ai da banii înainte (ca la doamne)? Te-ai gândi de două ori înainte de a merge la doctor pentru orice fleac?
Cum ar fi dacă de la medicul la care te-ai adresat pentru o consultaţie ai primi o factură, iar casa ta de asigurări de sănătate ţi-ar da înapoi doar 30% pentru că nu te-ai lăsat de fumat, sau de băut, sau 50% pentru că eşti obez şi nu faci sport, sau pentru că nu mănânci sănătos?
Probabil că n-ai mai rupe uşa medicului tău de familie să ceri o trimitere şi nici n-ai mai trânti-o dacă nu ai primi-o. Probabil că dacă ipohondria pe care şi-o cultivă unii oameni, ar duce la sărăcirea bugetelor personale, multa lume s-ar videca de acest sindrom doar privind facturile primite şi plătite.
De ce se fereşte Guvernul şi Parlamentul să promoveze un act normativ care să modifice cercul vicios: asigurat-casa de asigurări-medic într-un cerc normal şi firesc asigurat-medic-casa de asigurări? Din motive de lipsă de voinţă politică şi interese electorale. Nimeni nu doreşte să piardă voturi la alegeri şi de aceea avem cele mai proaste legi din toata Uniunea Europeană, cele mai confuze şi cele mai interpretabile. Nu din cauza backgroundului deputaţilor şi al senatorilor (1/3 ingineri, 20% economişti şi 15% jurişti).
            Al treilea motiv important care a dus la scăderea respectului populaţiei faţă de medici este prostituţia medicală. Şpaga, plicul, dreptul, bacşişul, ciubucul, atenţia, mita, şperţul, primirea de foloase necuvenite, au transformat actul medical într-o marfă. O să spuneţi că nu toata lumea cere. Posibil, dar aproape toată lumea primeşte. Ori aprecierea actului medical la mila bolnavului, sau a familiei acestuia, transformă prestaţia medicului într-o marfă care se vinde şi se cumpară:
-         Cât costă o apedicită?
-         Dar o cezariană?
-         Cât să dau pentru consultaţie?
-         Dar pentru un transplant?
A pune preţ pe a face un bine este la fel de mare păcat ca atunci când faci un rău. Iar doctorii fără arginţi sunt atât de puţini încât încap lejer în calendarul ortodox.
În permanenţă slujitorii artei lui Hipocrate aduc în faţă pentru a motiva acest obicei salarizarea proastă a personalului medical, ceea ce este un adevar de netăgăduit. Ori salarizarea mizerabilă este şi consecinţa părerii generale a societăţii că medicii îşi rotunjesc veniturile şi din alte surse.
Oare dacă de mâine nimeni din branşă n-ar mai lua nimic, câte zile ar trece pâna la a ieşi în stradă pentru drepturi salariale?
Lipsa de reactivitate a corpului medical, în frunte chiar cu asociaţia lui profesională (Colegiul Medicilor), la ignorarea situaţiei financiare a medicilor de către guvernanţii de după 1990, reflectă în esenţă automulţumirea majorităţii medicilor cu ce primesc pe fluturaş şi cu ce mai capătă.

Cui nu-i convine poate să plece. Şi unii pleacă, în special cei tineri, cei mândri care nu vor să stea cu boneta in mână în faţa pacienţilor, sau cei care au degetele înroşite de câte palme au luat peste ele încercând să facă ceva/altceva decât i se permite de şeful de secţie, medicul primar, profesorul ş.a.m.d. Unii pleacă, alţii se reîntorc, copleşiţi fie de viaţa de expat, fie de munca serioasă pe care trebuie să o faca pentru banii primiţi, fie de lipsa de viaţă familială şi socială pe care apostolatul de medic o exclude. Unii nu pleacă de loc că sunt legaţi de glie de câte un părinte bolnav, sau bătrân, sau sunt lipsiţi de curajul de a o lua de la capăt, sau pur şi simplu ştiu ce pot şi cât pot şi nu vor să plece, să experimenteze. Probabil sunt şi unii patrioţi care iubesc refrenul: fie pâinea cât de rea, tot mai bună-n ţara ta! Sau poate fac parte din categoria celor care câştigă atât de bine din profesia de medic încât nu sunt deranjaţi de marasmul sănătăţii din jur, în care pe duşumele se spală cu sodă, iar dezinfectantele stau sub cheie, pentru a fi arătate la control, bolnavii îşi cumpară medicamentele şi pansamentele şi mănâncă din traistă, că de atâta macaroane fierte în apă cu sare li se apleacă, iar intrarea şi mai ales înaintarea pe o listă de aşteptare depinde de grosimea plicului.